Qualidade/Segurança do Paciente
Estudo sugere que práticas de Atenção Primária com maior uso de telessaúde podem reduzir alguns cuidados de baixo valor
2 Jan, 2025 | 08:00hO estudo, conduzido entre 2019 e 2022, envolveu 577.928 beneficiários do Medicare em Michigan, todos vinculados a 2.552 práticas de Atenção Primária, classificadas em três níveis de uso de telessaúde (baixo, médio e alto). Com base em uma coorte retrospectiva os pesquisadores buscaram esclarecer se a adoção mais intensa de telessaúde nas práticas médicas influenciaria o fornecimento de serviços de baixo valor, definidos como intervenções com pouco ou nenhum benefício clínico, capazes de acarretar custos desnecessários ou até causar danos aos pacientes.
Os resultados indicaram que práticas com nível alto de telessaúde apresentaram redução na taxa de rastreamento de câncer de colo do útero em mulheres acima de 65 anos e nos testes de tireoide de baixo valor, em comparação com práticas de uso baixo de telessaúde. Esses dois procedimentos são considerados “baseados em consultório” (no caso do exame de Papanicolaou) ou requerem coleta laboratorial que pode ser menos frequente quando as consultas são virtuais (caso dos testes de tireoide). Por outro lado, não houve diferença significativa entre práticas de uso alto versus baixo de telessaúde para a maioria das demais modalidades de baixo valor, como exames de imagem para dores lombares não complicadas ou rastreamento de câncer colorretal em indivíduos acima de 85 anos. Em alguns serviços, houve até um aumento modesto, embora sem associação clara com o uso de telessaúde.
Esses achados sugerem que a telessaúde, por si só, não está vinculada a um crescimento do cuidado de baixo valor na Atenção Primária, trazendo certo alento aos formuladores de políticas que temiam maior volume de procedimentos desnecessários pela conveniência das consultas virtuais. Pelo contrário, o menor número de visitas presenciais pode ter reduzido a oportunidade de realizar certos exames de pouca utilidade, como o de câncer cervical acima de 65 anos ou alguns testes de tireoide. Ainda assim, mais estudos são necessários para avaliar possíveis efeitos sobre outros tipos de intervenções, incluindo prescrições de medicamentos potencialmente ineficazes ou desnecessários.
Do ponto de vista clínico, as práticas podem se beneficiar da integração da telessaúde, desde que mantenham a avaliação criteriosa de quais exames e procedimentos são realmente indicados. Ao mesmo tempo, é importante ressaltar que algumas limitações do método incluem a impossibilidade de avaliar todos os tipos de cuidados de baixo valor (por exemplo, prescrições de antibióticos sem necessidade) e o fato de a análise englobar apenas beneficiários do Medicare no estado de Michigan. Entre os pontos fortes, destaca-se o uso de dados amplos, de longa duração (2019-2022), o que permitiu compreender melhor o impacto real da telessaúde após o auge da pandemia.
Pesquisas futuras poderiam aprofundar a análise do impacto da telessaúde em outros contextos, como a prescrição de antibióticos ou a indicação de procedimentos invasivos, bem como explorar grupos populacionais diferentes, de modo a confirmar se as mesmas tendências se mantêm. No cenário atual, os resultados trazem subsídios importantes para embasar políticas de reembolso e regulação da telessaúde, evidenciando que a prática, quando bem utilizada, não necessariamente induz a mais gastos supérfluos e pode até evitar certos procedimentos dispensáveis.
Referência
Liu T, Zhu Z, Thompson MP, et al. Primary Care Practice Telehealth Use and Low-Value Care Services. JAMA Netw Open. 2024;7(11):e2445436. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.45436
Grandes Modelos de Linguagem para Relatórios Estruturados em Radiologia: Passado, Presente e Futuro
21 Dez, 2024 | 11:15hContexto: Os relatórios estruturados (RS) têm sido discutidos há décadas como uma forma de padronizar e melhorar a qualidade dos laudos radiológicos. Embora existam evidências de que essa abordagem reduz erros e melhora a aderência a diretrizes, sua adoção ampla ainda é limitada. Modelos de linguagem de grande porte (LLMs, do inglês Large Language Models), baseados em transformadores e treinados em grandes quantidades de dados textuais, emergem como uma solução promissora para automatizar e facilitar a elaboração de relatórios estruturados na radiologia. Este artigo de revisão narrativa apresenta um panorama do uso de LLMs para RS, discutindo ainda limitações, desafios regulatórios e aplicações futuras.
Pontos-Chave:
- Uso de LLMs em Relatórios Estruturados (RS): Os estudos avaliados concentram-se em modelos como GPT-3.5 e GPT-4, demonstrando resultados promissores na conversão de texto livre em relatórios estruturados, inclusive em múltiplos idiomas.
- Principais Benefícios:
- Padronização e melhoria da consistência dos relatórios.
- Possibilidade de reduzir erros e aumentar a abrangência das informações.
- Viabilização do uso de templates e formatações pré-definidas.
- Multilinguismo e Tradução: Pesquisas mostram que vários LLMs podem processar relatórios em diferentes idiomas, facilitando o intercâmbio de informações em escala global.
- Limitações Técnicas: Hallucination (informações inventadas), inconsistências terminológicas e lacunas na interpretação de dados ainda representam obstáculos para uma adoção integral em larga escala.
- Desafios Regulatórios e de Privacidade: A falta de transparência de modelos proprietários e a escassez de processos regulamentados dificultam a incorporação segura e confiável desses sistemas na prática clínica.
Implicações para a Prática:
- Automação e Eficácia: A adoção de LLMs pode otimizar a elaboração de relatórios, reduzir o tempo de digitação e padronizar descrições, trazendo ganhos de eficiência.
- Integração de Sistemas: A incorporação de LLMs em sistemas de Radiologia (PACS, RIS) pode auxiliar na documentação e na formatação do texto, facilitando a comunicação entre equipes.
- Perspectiva Clínica Ampliada: Relatórios mais padronizados podem melhorar a troca de informações e, potencialmente, a segurança do paciente, especialmente em contextos de cuidado multidisciplinar.
Limitações/Considerações:
- Hallucination: Mesmo modelos avançados podem gerar conteúdo errôneo ou fictício sem base na evidência.
- Falta de Transparência: Alguns modelos proprietários não divulgam claramente seus dados de treinamento e algoritmos, dificultando a validação externa.
- Regulamentação em Evolução: A União Europeia e outros países trabalham em leis específicas para IA. Para o uso clínico, será fundamental atender às exigências de segurança, confiabilidade e transparência.
- Disponibilidade de Modelos Abertos: Modelos de código aberto podem oferecer mais flexibilidade regulatória, mas ainda demandam maior validação e refinamento para uso clínico.
Conclusão: A aplicação de LLMs na radiologia tem potencial de transformar a forma como relatórios estruturados são produzidos, trazendo benefícios como maior eficiência e acurácia. Entretanto, questões regulatórias, a falta de transparência de alguns modelos e as limitações técnicas atuais devem ser superadas para que esses modelos sejam incorporados de forma segura e efetiva à prática clínica. Futuras pesquisas devem avaliar a aceitação clínica desses relatórios, compará-los aos produzidos por radiologistas e explorar mecanismos de integração com sistemas existentes.
Fontes e Links:
- Busch, F., Hoffmann, L., dos Santos, D.P. et al. Large language models for structured reporting in radiology: past, present, and future. Eur Radiol (2024). https://doi.org/10.1007/s00330-024-11107-6
Estudo de coorte | Taxas de revisão aumentadas observadas em artroplastias de ombro realizadas por cirurgiões com menos de 10 procedimentos anuais
27 Jun, 2023 | 12:10hResumo: Este estudo de coorte prospectivo investigou a correlação entre o volume de cirurgias e os resultados dos pacientes após cirurgias eletivas de substituição do ombro. Utilizando dados de 39.281 procedimentos realizados por 638 cirurgiões em hospitais públicos e privados do Reino Unido entre 2012-2020, o estudo se concentrou em adultos com 18 anos ou mais.
Os resultados indicaram uma conexão significativa entre o volume médio anual de um cirurgião e o risco de resultados adversos para o paciente. Cirurgiões que realizaram menos de 10,4 procedimentos por ano demonstraram um risco significativamente aumentado de cirurgia de revisão, com a taxa de risco sendo quase 2 vezes maior do que a dos cirurgiões de menor risco. Um maior volume médio anual cirúrgico correlacionou-se com menores riscos de reoperações, menos eventos adversos graves e estadias hospitalares mais curtas.
Estes achados sugerem a necessidade de um planejamento estratégico de recursos em serviços cirúrgicos, considerando o volume anual de procedimentos do cirurgião para melhorar os resultados dos pacientes após a cirurgia de artroplastia do ombro. Deve-se notar que o estudo foi limitado às cirurgias realizadas dentro do National Health Service (NHS) e hospitais privados na Inglaterra. Além disso, potenciais fatores de confusão, como circunstâncias sociais dos pacientes, disponibilidade de cuidadores ou índice de massa corporal, não foram considerados.
Editorial: Surgeon volume and patient outcomes in shoulder replacement surgery – The BMJ
Comunicado de imprensa: Patients do better when surgeon averages 10 + annual shoulder ops – BMJ Newsroom
Estudo revela uso excessivo de colonoscopia de vigilância em idosos com expectativa de vida limitada
23 Mar, 2023 | 11:14hResumo: Este estudo investigou a associação entre a expectativa de vida estimada, achados de colonoscopia de vigilância e as recomendações de acompanhamento em idosos. O estudo utilizou dados do registro de colonoscopia de New Hampshire e incluiu adultos com mais de 65 anos que realizaram colonoscopia de vigilância para pólipos anteriores.
A expectativa de vida foi estimada usando um modelo de previsão validado e categorizada em três grupos: menos de 5 anos, de 5 a menos de 10 anos e 10 anos ou mais.
Dos 9.831 adultos incluídos no estudo, 8% tinham pólipos avançados ou câncer colorretal. Entre os 5.281 pacientes com recomendações disponíveis, 86,9% foram aconselhados a retornar para uma colonoscopia futura. Surpreendentemente, 58,1% dos idosos com expectativa de vida inferior a 5 anos também foram recomendados para retornar para colonoscopia de vigilância futura.
O estudo concluiu que muitos idosos com expectativa de vida limitada ainda são recomendados para colonoscopia de vigilância futura. Esses dados podem ajudar a refinar a tomada de decisão sobre a realização ou a interrupção da colonoscopia de vigilância em idosos com histórico de pólipos.
Artigo: Association of Life Expectancy With Surveillance Colonoscopy Findings and Follow-up Recommendations in Older Adults – JAMA Internal Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo) (link para o Google Tradutor)
Página do paciente JAMA: What Should I Know About Stopping Routine Cancer Screening? (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
Findings suggest that recommending against future surveillance colonoscopy in older adults with low-risk colonoscopy findings and/or limited life expectancy should be considered more frequently than is currently practiced. https://t.co/7jKpYyuZON
— JAMA Internal Medicine (@JAMAInternalMed) March 13, 2023
Perspectivas dos pacientes sobre o acesso imediato aos resultados de exames por meio de um portal online do paciente
23 Mar, 2023 | 11:09hResumo: Este estudo teve como objetivo avaliar as atitudes e preferências dos pacientes e cuidadores em relação ao recebimento de resultados de exames em tempo real por meio de um portal online do paciente.
Em uma pesquisa com 8.139 participantes em 4 centros médicos acadêmicos dos EUA, 95,7% dos pacientes preferiram receber os resultados dos exames liberados imediatamente em um portal do paciente online, mesmo que seu profissional de saúde ainda não tivesse analisado o resultado. No entanto, 7,5% dos entrevistados relataram que revisar os resultados antes de serem contatados por um profissional de saúde aumentou a preocupação. Essa preocupação foi mais comum entre os entrevistados que receberam resultados anormais (16,5%) em comparação com aqueles cujos resultados foram normais (5%).
Os autores concluíram que equilibrar as expectativas dos pacientes quanto ao acesso imediato às suas informações com a necessidade de gerenciar o aumento da preocupação e a carga de trabalho dos profissionais de saúde é importante à medida que os sistemas de saúde navegam nesta nova era de transparência das informações de saúde.
Artigo: Perspectives of Patients About Immediate Access to Test Results Through an Online Patient Portal – JAMA Network Open (link para o Google Tradutor)
Comunicado de imprensa: Patients prefer immediate access to medical test results online, even if it’s bad news – UT Southwestern Medical Center (link para o Google Tradutor)
Comentário de um dos autores no Twitter
Do patients prefer immediate access to test results, even when the news may not be good?
Multi-site survey of 8,139 patients says: YES ✅
Patients overwhelmingly supported receiving results immediately…But WHY does this matter?🧵 https://t.co/KSD5qOJKdd#hcldr #healthIT pic.twitter.com/vz8DYBlVu7
— Liz Salmi (@TheLizArmy) March 21, 2023
SR | Intervenções ambientais podem reduzir quedas em idosos de alto risco
14 Mar, 2023 | 13:00hResumo: Quedas e lesões relacionadas a quedas são comuns entre os idosos e podem ter consequências graves, como limitação de atividades ou institucionalização. A revisão Cochrane teve como objetivo avaliar os efeitos das intervenções ambientais, modificações em casa e educação para prevenir quedas em idosos que vivem na comunidade.
A revisão incluiu 22 ensaios clínicos randomizados de 10 países envolvendo 8.463 idosos que residem na comunidade. O estudo observou que, em pessoas com maior risco de queda, as intervenções para reduzir riscos em casa, como avaliar os riscos potenciais de quedas e implementar adaptações de segurança ou estratégias comportamentais, podem reduzir a taxa de quedas em 26% e o número de pessoas que experimentam uma ou mais quedas em 11%.
Por outro lado, o estudo não observou uma redução na taxa de quedas quando as intervenções não foram direcionadas para indivíduos com maior risco. Além disso, o estudo encontrou poucas evidências de que essas intervenções possam ter impacto na qualidade de vida relacionada à saúde, no risco de fraturas relacionadas a quedas, em hospitalizações decorrentes de quedas ou na taxa de quedas que requerem atenção médica.
Resumo: Reducing fall hazards within the environment – Cochrane Library (link para o Google Tradutor)
Editorial: Preventing falls in older people: the evidence for environmental interventions and why history matters – Cochrane Library (link para o Google Tradutor)
Comentário: Preventing falls in older people: new evidence on what helps – Evidently Cochrane (link para o Google Tradutor)
“Scanxiety” entre adultos com câncer: uma revisão abrangente para orientar pesquisas e intervenções
14 Mar, 2023 | 12:58hResumo: O artigo apresenta uma revisão abrangente da literatura existente sobre “scanxiety”, que se refere à ansiedade e à angústia experimentadas por pacientes com câncer antes e depois da realização de exames de imagem. Os autores identificaram e sintetizaram os resultados de 36 artigos sobre “scanxiety” entre adultos diagnosticados com câncer atual ou prévio.
Os autores observaram que “scanxiety” é um problema prevalente ao longo do continuum do câncer e pode estar ligado a vários fatores relacionados ao próprio procedimento ou à incerteza em torno dos possíveis resultados dos exames. O período de espera entre o procedimento e o recebimento dos resultados foi descrito como particularmente estressante, com os participantes relatando sentir-se sobrecarregados por pensamentos negativos e medos em relação aos possíveis resultados.
Os autores sugerem que a implementação de medidas de apoio durante as experiências de exames, incluindo a análise do período de espera entre exames e resultados, pode melhorar o bem-estar de indivíduos com câncer que estão passando por diferentes estágios de tratamento.
Artigo: Scanxiety among Adults with Cancer: A Scoping Review to Guide Research and Interventions – Cancers (link para o Google Tradutor)
Análise de revisões sistemáticas e metanálises sobre o efeito de intervenções medicamentosas direcionadas à polifarmácia em idosos frágeis
3 Mar, 2023 | 12:28hResumo: Esta análise de revisões sistemáticas examinou a eficácia de intervenções medicamentosas no gerenciamento da polifarmácia em idosos frágeis. A análise identificou 10 revisões sistemáticas, que incluíram 154 estudos. Revisões de medicamentos foram a intervenção mais comum, e as evidências sugerem que elas ajudam a reduzir o uso inadequado de medicamentos em idosos frágeis, mas seu impacto em escores de fragilidade e internações hospitalares não é claro. Intervenções em medicamentos lideradas por farmacêuticos foram as mais comuns, reduzindo prescrições inadequadas em vários cenários. Ferramentas de suporte à decisão clínica baseadas em computador também se mostraram eficazes. A qualidade das evidências variou de moderada a muito baixa, destacando a necessidade de pesquisas adicionais para estabelecer se intervenções dirigidas a polifarmácia poderiam ter papel positivo nas síndromes de fragilidade.
Artigo: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses on the Effect of Medication Interventions Targeting Polypharmacy for Frail Older Adults – Journal of Clinical Medicine (link para o Google Tradutor)
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Less is More: Deprescribing Medications in Older Adults with Kidney Disease: A Review – Kidney360
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Eliminating Medication Overload: A National Action Plan – Lown Institute
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Polypharmacy—an Upward Trend with Unpredictable Effects – Deutsches Ärzteblatt international
Clinical Consequences of Polypharmacy in Elderly – Expert Opinion on Drug Safety
Perspectiva | Cuidado com os danos do “overdiagnosis” decorrentes de rastreamento, redução nos limiares para diagnóstico e incidentalomas
27 Fev, 2023 | 11:52hResumo: Este artigo discute o conceito de “overdiagnosis” e sua relevância para as diretrizes de prática clínica. “Overdiagnosis” é o diagnóstico de uma condição que, se não fosse reconhecida, não resultaria em sintomas ou não causaria danos ao paciente durante sua vida, como descobrir um câncer de baixo grau que nunca levará a sintomas no final da vida. No entanto, ao contrário dos falsos positivos, os indivíduos com “overdiagnosis” realmente possuem a condição; eles simplesmente não se beneficiam do diagnóstico. O “overdiagnosis” também pode decorrer da redução dos limiares para diagnóstico de uma doença, o que aumenta as taxas de diagnóstico entre os pacientes e leva a recomendações para intervenções subsequentes sem benefícios claros. O artigo destaca a importância de fornecer informações precisas aos pacientes sobre a possibilidade e o ônus do “overdiagnosis” nos exames de rastreamento, para informar a tomada de decisão compartilhada e minimizar os danos.
Artigo: Beware of overdiagnosis harms from screening, lower diagnostic thresholds, and incidentalomas – Canadian Family Physician (link para o Google Tradutor)
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ECR | Efeito de uma intervenção de gerenciamento de antibióticos para melhorar a prescrição na suspeita de ITU em idosos
24 Fev, 2023 | 12:03hResumo: O estudo avaliou a eficácia de uma intervenção multifacetada de gerenciamento de antimicrobianos para melhorar a prescrição na suspeita de infecção do trato urinário (ITU) em idosos frágeis. O estudo foi um ensaio clínico controlado randomizado por cluster realizado em 4 países europeus, e incluiu 1.041 idosos frágeis com 70 anos ou mais. A intervenção envolveu uma ferramenta de suporte à decisão, apoiada por um conjunto de materiais educativos. O grupo controle recebeu cuidados usuais. O desfecho primário foi o número de prescrições de antibióticos para suspeita de ITU por ano por pessoa, e os resultados secundários incluíram incidência de complicações, encaminhamentos para o hospital, internações e mortalidade. Os resultados mostraram que o grupo de intervenção teve uma taxa menor de recebimento de prescrição de antibióticos para suspeita de ITU (0,27/pessoa-ano) em comparação ao grupo controle (0,58/pessoa-ano), sem aumento de complicações ou eventos adversos.
Artigo: Effect of a multifaceted antibiotic stewardship intervention to improve antibiotic prescribing for suspected urinary tract infections in frail older adults (ImpresU): pragmatic cluster randomised controlled trial in four European countries – The BMJ (link para o Google Tradutor)
Comentário: Trial: Stewardship intervention cuts antibiotic prescribing for suspected urinary infections – CIDRAP (link para o Google Tradutor)
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A multifaceted antibiotic stewardship intervention safely reduced antibiotic prescribing for suspected urinary tract infections in older adults, finds new study.
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— The BMJ (@bmj_latest) February 23, 2023