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Hematologia Geral

Anticoagulação em Pacientes Hospitalizados com COVID-19: Dose Terapêutica Reduz Mortalidade em 28 Dias

6 Jan, 2025 | 12:00h

Este amplo estudo multicêntrico avaliou a eficácia e a segurança de doses mais elevadas de anticoagulantes (principalmente heparinas) em comparação a doses mais baixas em pacientes hospitalizados por COVID-19. A motivação inicial veio da observação de altas taxas de trombose nessa população, associadas a quadros inflamatórios intensos. Assim, o objetivo principal foi comparar o efeito de diferentes doses de anticoagulantes (terapêutica, intermediária ou profilática) na mortalidade em 28 dias.

No total, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados (principalmente com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), abrangendo mais de 11 mil pacientes. A maior parte comparou dose terapêutica versus dose profilática, enquanto alguns estudos adicionaram o braço intermediário. A avaliação metodológica foi feita com base no protocolo pré-registrado, e os resultados foram analisados de forma prospectiva, com dados detalhados fornecidos pelos próprios pesquisadores.

Os resultados indicaram que a anticoagulação em dose terapêutica, comparada à dose profilática, reduziu a mortalidade em 28 dias (OR 0.77; IC 95%, 0.64-0.93) em pacientes que, em sua maioria, recebiam pouco ou nenhum suporte de oxigênio no momento da randomização. Na comparação entre doses terapêuticas e intermediárias, observou-se um aumento não estatisticamente significativo na mortalidade no grupo da dose terapêutica (OR 1.21; IC 95% 0.93-1.58). Já a dose intermediária, quando comparada à profilática, não apresentou diferença significativa na mortalidade (OR 0.95; IC 95% 0.76-1.19). Em todas as comparações, observou-se que a dose mais elevada reduzia eventos tromboembólicos (por exemplo, OR 0.48 na comparação entre dose terapêutica e profilática), porém aumentava o risco de sangramentos maiores (OR 1.90 na mesma comparação). A influência do nível de suporte ventilatório (nenhum/baixo fluxo vs. suporte avançado) não se mostrou robusta para alterar substancialmente os achados, embora algumas análises tenham sido limitadas pelo número de pacientes em cada subgrupo.

Do ponto de vista clínico, a conclusão geral sugere possível benefício da anticoagulação em dose terapêutica para pacientes hospitalizados com COVID-19 que não estejam em ventilação mecânica invasiva ou em estados mais críticos de suporte respiratório. Contudo, a decisão deve ser ponderada pelo maior risco de sangramento. Segundo comentário editorial publicado na mesma revista (DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244), ainda existem incertezas sobre a real aplicabilidade desses achados nos estágios mais atuais da pandemia, devido a mudanças nas variantes do vírus e ao surgimento de novas formas de tratamento.

Implicações para a Prática

Os resultados apoiam a adoção mais criteriosa de doses terapêuticas em pacientes não críticos, atentando ao risco de sangramento e ao perfil de gravidade. Para casos que envolvem ventilação mecânica invasiva ou estado crítico, não houve evidência robusta de benefício com doses terapêuticas em relação às intermediárias ou profiláticas.

Pontos Fortes e Limitações

Entre os pontos fortes, destacam-se a análise prospectiva e a inclusão de diversos ensaios, cobrindo diferentes cenários de COVID-19. Como limitação, as comparações envolveram populações com graus distintos de gravidade e, embora tenha havido uma padronização razoável, houve alguma variação nas doses utilizadas nos grupos controle. Além disso, a evolução da pandemia e o surgimento de novas variantes podem reduzir a validade externa para o momento atual.

Pesquisas Futuras

Investigações adicionais são necessárias para delimitar com mais precisão quais subgrupos (por exemplo, níveis de D-dímero, comorbidades ou perfis inflamatórios) podem se beneficiar mais da dose terapêutica, e qual o melhor momento de iniciar ou descontinuar o tratamento.

Referência: The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Anticoagulation Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Systematic Review and Prospective Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-00800

Editorial: Shappell CN, Anesi GL. Anticoagulation for COVID-19: Seeking Clarity and Finding Yet More Gray. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244


Atualização da Prática Clínica da AGA para Manejo de Trombose de Veia Porta em Pacientes com Cirrose: Revisão de Especialistas

3 Jan, 2025 | 10:00h

Introdução: Este resumo aborda as principais recomendações de um documento de revisão especializado da American Gastroenterological Association (AGA) sobre trombose de veia porta (TVP) em pacientes com cirrose. A trombose de veia porta é frequente nesses indivíduos e pode contribuir para agravamento da hipertensão portal e maior risco de mortalidade. A diretriz visa orientar a avaliação, o diagnóstico e o tratamento da TVP não maligna em cirróticos, incluindo o uso de anticoagulantes orais diretos e intervenções endovasculares.

Principais Recomendações:

  1. Screening de rotina: Pacientes assintomáticos e com cirrose compensada não requerem rastreamento frequente de TVP.
  2. Confirmação por imagem: Quando uma TVP é identificada por ultrassom Doppler, recomenda-se tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) contrastada para confirmar o diagnóstico, avaliar malignidade e caracterizar extensão, oclusão e cronicidade do trombo.
  3. Investigação de hipercoagulabilidade: Em cirróticos com TVP, a pesquisa de estados hipercoaguláveis não é necessária na ausência de história pessoal ou familiar de tromboembolismo ou outras alterações laboratoriais sugestivas de trombofilia.
  4. Isquemia intestinal: Pacientes com TVP e sinais de isquemia intestinal devem receber anticoagulação imediata e, quando possível, acompanhamento multidisciplinar (gastroenterologia, hepatologia, radiologia intervencionista, hematologia e cirurgia).
  5. Conduta em tromboses recentes e pouco extensas: Em pacientes sem isquemia intestinal, com TVP recente (<6 meses) e obstrução <50%, pode-se optar pela observação com reavaliação por imagem a cada 3 meses para verificar regressão espontânea.
  6. Quando considerar anticoagulação: Em tromboses recentes (<6 meses) com obstrução significativa (>50%) ou envolvendo a veia porta principal ou vasos mesentéricos, recomenda-se iniciar anticoagulação. Também é relevante em candidatos a transplante hepático ou na presença de trombofilias hereditárias.
  7. Trombose crônica com cavernomas: Se a TVP for crônica (>6 meses), com oclusão total e formação de colaterais (transformação cavernosa), a anticoagulação geralmente não é indicada, pois a chance de recanalização é baixa.
  8. Triagem de varizes: Recomenda-se rastrear varizes esofágicas (ou outras varizes do trato digestivo) e considerar profilaxia com betabloqueadores não seletivos, mas sem retardar o início da anticoagulação em casos necessários.
  9. Escolha do anticoagulante: Antagonistas de vitamina K (AVK), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e anticoagulantes orais diretos (DOACs) podem ser utilizados conforme o perfil clínico e de acordo com a classe Child-Turcotte-Pugh (CTP). DOACs têm posologia mais simples, mas devem ser usados com cautela em CTP B e evitados em CTP C.
  10. Duração da anticoagulação: Recomenda-se avaliar resposta à terapia por TC ou RM a cada 3 meses. Se houver regressão, manter a anticoagulação até o transplante ou até resolução do trombo em pacientes que não serão transplantados. Se não houver resposta após 6 meses, a continuidade do tratamento pode ser reavaliada.
  11. Intervenção endovascular: A revascularização portal via TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) pode ser considerada em pacientes com cirrose e TVP que já apresentem indicação para TIPS (por exemplo, ascite refratária ou sangramento varicoso), bem como em candidatos a transplante nos quais a recanalização facilite a viabilidade cirúrgica.

Conclusão: O manejo da TVP em pacientes cirróticos requer análise individualizada, levando em conta a extensão do trombo, o risco de sangramento, a presença de isquemia e a possibilidade de transplante hepático. Essas recomendações auxiliam na tomada de decisão clínica e enfatizam a importância de identificar precocemente trombos extensos, considerando-se o uso criterioso de anticoagulação e eventuais procedimentos intervencionistas.

Referência:
Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2024. doi: http://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.10.038

 


Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

18 Dez, 2024 | 10:55h

Introdução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.

Principais Recomendações:

  1. Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
  2. Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
  3. Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
  4. Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
  5. Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
  6. Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.

Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.

Referência: Kroshinsky D, Cardones ARG, Blumenthal KG. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. N Engl J Med. 2024;391:2242-2254. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra2204547

 


Estudo Randomizado: Estratégia Liberal versus Restritiva de Transfusão em Hemorragia Subaracnoide

16 Dez, 2024 | 08:24h

Background: A hemorragia subaracnoide (HSA) aneurismática é uma condição neurológica grave, frequentemente associada a alta mortalidade, déficit neurológico e impacto na qualidade de vida. A anemia é comum nesses pacientes e pode piorar a oxigenação cerebral, contribuindo para desfechos desfavoráveis. Entretanto, não estava claro se uma estratégia transfusional mais liberal, em comparação a uma mais restritiva, poderia melhorar os resultados funcionais a longo prazo.

Objetivo: Avaliar se uma estratégia liberal de transfusão de concentrados de hemácias (limite de hemoglobina ≤10 g/dL) melhora o desfecho neurológico funcional em 12 meses, em comparação a uma estratégia restritiva (limite de hemoglobina ≤8 g/dL), em pacientes com HSA aneurismática e anemia.

Métodos: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e pragmático, conduzido em 23 centros especializados. Pacientes adultos críticos com primeira HSA aneurismática, internados até 10 dias após a admissão, foram designados aleatoriamente para uma estratégia transfusional liberal ou restritiva. O desfecho primário foi a ocorrência de resultado neurológico desfavorável aos 12 meses, definido como escore ≥4 na escala modificada de Rankin (0-6, escores mais altos indicam maior incapacidade). Desfechos secundários incluíram medidas funcionais (FIM), qualidade de vida (EQ-5D-5L) e VAS, bem como complicações neurológicas, incluindo vasoespasmo e isquemia cerebral tardia. A avaliação de resultados foi mascarada quanto à alocação do paciente.

Resultados: Participaram 742 pacientes. Aos 12 meses, desfecho neurológico desfavorável ocorreu em 33,5% do grupo liberal e 37,7% do grupo restritivo (RR: 0,88; IC95%: 0,72–1,09; p=0,22). Não houve diferenças clinicamente significativas na pontuação do FIM, no EQ-5D-5L ou na VAS entre os grupos. A mortalidade em 12 meses foi semelhante em ambos os grupos (cerca de 27%). O vasoespasmo radiográfico ocorreu menos frequentemente no grupo liberal, porém sem tradução clara em melhoria funcional. A incidência de efeitos adversos relacionados à transfusão foi semelhante entre as estratégias.

Conclusões: Em pacientes com HSA aneurismática e anemia, a adoção de uma estratégia transfusional liberal em comparação à restritiva não resultou em redução significativa do risco de desfecho neurológico desfavorável em 12 meses.

Implicações para a Prática: Os achados indicam que manter limiares mais elevados de hemoglobina não traz benefício funcional substancial a longo prazo em HSA. Uma abordagem transfusional mais conservadora, conforme o limiar mais baixo (≤8 g/dL), pode ser considerada na ausência de outras indicações, reduzindo exposição a hemocomponentes sem evidência clara de prejuízo.

Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem desenho randomizado multicêntrico, avaliação centralizada e mascarada dos desfechos e acompanhamento de 12 meses. Como limitação, não se pode excluir a possibilidade de efeitos benéficos mais sutis não detectados, bem como o fato de as equipes assistenciais conhecerem as estratégias. Além disso, o limiar liberal empregado e as ferramentas de avaliação do desfecho podem não capturar plenamente potenciais melhorias funcionais de menor magnitude.

Pesquisas Futuras: Investigações futuras podem avaliar estratégias transfusionais personalizadas, explorar limiares intermediários e utilizar instrumentos mais sensíveis ao desempenho funcional e à qualidade de vida em longo prazo, bem como incorporar biomarcadores de isquemia cerebral mais precocemente.

Referência: English SW, Delaney A, Fergusson DA, Chassé M, Turgeon AF, Lauzier F, Tuttle A, et al. Liberal or Restrictive Transfusion Strategy in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2024 Dec 9. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2410962

 


Análise post hoc | Aspirina em baixa dose está associada a maior risco de anemia em idosos

29 Jun, 2023 | 11:13h

Resumo: Em uma análise post hoc do ensaio clínico randomizado ASPREE, foi investigado o impacto da aspirina de baixa dose diária sobre a anemia, a hemoglobina e concentrações séricas de ferritina em indivíduos idosos. O estudo incluiu 19.114 indivíduos da comunidade com 70 anos ou mais (ou ≥ 65 anos para indivíduos negros e hispânicos) da Austrália e dos Estados Unidos.

Os resultados revelaram um aumento na incidência de anemia no grupo da aspirina em comparação com o grupo placebo (51,2 eventos vs. 42,9 eventos por 1.000 pessoas-ano, respectivamente). Isso se correlaciona com um aumento de 20% no risco (razão de risco, 1,20 [IC 95%, 1,12 a 1,29]). As concentrações de hemoglobina mostraram um declínio mais acentuado no grupo da aspirina em 0,6 g/L a cada 5 anos. Além disso, entre os participantes com medidas de ferritina, o grupo da aspirina exibiu uma prevalência maior de níveis de ferritina inferiores a 45 µg/L no 3º ano e declínio geral da ferritina em 11,5%. O estudo encontrou resultados semelhantes mesmo na ausência de sangramento importante.

Essa pesquisa destaca o risco de anemia e declínio da ferritina em idosos saudáveis que tomam aspirina de baixa dose, destacando a necessidade de monitoramento periódico dos níveis de hemoglobina. No entanto, o estudo não dispunha de dados sobre as causas da anemia, indicando a necessidade de mais pesquisas.

Artigo: Effect of Low-Dose Aspirin Versus Placebo on Incidence of Anemia in the Elderly: A Secondary Analysis of the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial – Annals of Internal Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)

Comunicado de imprensa: Low-dose aspirin may increase anaemia risk in healthy older adults: study – Monash University

Comentários:

Aspirin Use Ups Risk of Anemia in Elderly Patients: ASPREE – TCTMD

Low-dose aspirin associated with 20% increase in risk of anemia among older adults – ACP Internist

Estudo original: Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly – New England Journal of Medicine

 


Estudo mostra aumento das complicações hemorrágicas em pacientes com doença renal avançada submetidos à ablação de FA

24 Mar, 2023 | 10:32h

Resumo: O estudo analisou 347 procedimentos em 307 pacientes com doença renal terminal (DRT) submetidos à ablação de fibrilação atrial (FA) por cateter em 12 centros de referência no Japão.

Apesar da grande maioria dos pacientes apresentarem valores subterapêuticos de razão normatizada internacional (RNI) durante o período periprocedimento, 35 pacientes (10%) apresentaram complicações graves, sendo a maioria eventos hemorrágicos maiores (19 pacientes; 5,4%), incluindo 11 casos de tamponamento cardíaco (3,2%). Houve também duas mortes periprocedimento (0,6%), ambas relacionadas a eventos hemorrágicos. Um valor de RNI pré-procedimento de 2,0 ou superior foi identificado como o único preditor independente de sangramento maior.

As diretrizes atuais de anticoagulação periprocedimento afirmam que pacientes submetidos à ablação de FA devem estar sob anticoagulação terapêutica durante todo o período periprocedimento. Os resultados deste estudo sugerem que essas diretrizes podem não ser apropriadas para pacientes com DRT submetidos ao procedimento, e o papel da anticoagulação periprocedimento nesta população deve ser investigado mais a fundo.

Artigo: Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing atrial fibrillation ablation: results from the multicentre end-stage kidney disease–atrial fibrillation ablation registry – EP Europace (link para o Google Tradutor)

 

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ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma

22 Mar, 2023 | 11:40h

Resumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).

O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.

Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.

Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)

Ver também: Visual Abstract

 


M-A | Suplementação oral de ferro e anemia em crianças de acordo com cronograma, duração, dose e cossuplementação

7 Mar, 2023 | 11:35h

Resumo:

O artigo é uma revisão sistemática e metanálise de 129 ensaios clínicos randomizados sobre suplementação de ferro e anemia em crianças. O estudo teve como objetivo identificar o cronograma, a duração, a dose e o regime de cossuplementação ideais para a suplementação de ferro em crianças e adolescentes com menos de 20 anos de idade.

Os resultados mostraram que a suplementação de ferro frequente (3-7 vezes/semana) e a intermitente (1-2 vezes/semana) podem ser igualmente eficazes no aumento de hemoglobina e na redução de anemia, deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro.

O estudo apoia as recomendações da OMS sobre a frequência, a duração e a dose da suplementação de ferro, incluindo 3 meses anualmente de suplementação diária de ferro oral para crianças de 6 meses a 12 anos que vivem em regiões com alta prevalência de anemia. No entanto, sugere também que a suplementação semanal de ferro possa ser considerada uma alternativa ao regime diário recomendado em alguns contextos, dada a evidência de eficácia semelhante.

Artigo: Oral iron supplementation and anaemia in children according to schedule, duration, dose and cosupplementation: a systematic review and meta-analysis of 129 randomised trials – BMJ Global Health (link para o Google Tradutor)

 


Estudo randomizado | Efeitos da profilaxia 1 vez/semana com efanesoctocog alfa em pacientes com hemofilia A grave

31 Jan, 2023 | 12:39h

Efanesoctocog Alfa Prophylaxis for Patients with Severe Hemophilia A – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)

Comentário: Once-Weekly Efanesoctocog Alfa Beneficial in Severe Hemophilia A – HealthDay

 

Comentário no Twitter com um resumo em vídeo

 


Diretriz prática | Anticoagulação em pacientes adultos com suporte de ECMO

31 Jan, 2023 | 12:24h

Anticoagulation in adult patients supported with extracorporeal membrane oxygenation: guidance from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Journal of Thrombosis and Haemostasis

Conteúdo relacionado: ELSO Guidelines for anticoagulation in adult and pediatric patients using extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).

 


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