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Cirurgia Vascular

Meta-Análise: Terapia Endovascular em Oclusão Vertebrobasilar Aguda Melhora os Desfechos Funcionais

19 Dez, 2024 | 19:53h

Contexto: A oclusão da artéria vertebrobasilar (OVB) está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Ensaios clínicos prévios sobre terapia endovascular para OVB apresentaram resultados inconsistentes, dificultando a definição de seu papel clínico. Com a disponibilidade de novos dados de ensaios recentes, surgiu a oportunidade de avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular, bem como identificar subgrupos específicos que possam se beneficiar de modo mais consistente.

Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular na OVB aguda, comparando-a ao tratamento médico padrão, e explorar possíveis modificadores de efeito pré-especificados, como gravidade inicial do AVC, características de imagem e etiologia do evento.

Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes provenientes de quatro ensaios clínicos randomizados (ATTENTION, BAOCHE, BASICS e BEST), publicados entre janeiro de 2010 e setembro de 2023. Incluíram-se pacientes com AVC isquêmico na circulação vertebrobasilar randomizados para terapia endovascular ou tratamento médico padrão. O desfecho primário foi estado funcional favorável em 90 dias (escala de Rankin modificada [mRS] 0–3), enquanto os desfechos secundários incluíram independência funcional (mRS 0–2), distribuição global da mRS (análise de shift), hemorragia intracraniana sintomática (HICs) e mortalidade em 90 dias. Ajustes estatísticos foram realizados para fatores de confusão, e análises de subgrupos investigaram heterogeneidade do efeito do tratamento.

Resultados: Foram incluídos 988 pacientes (556 no grupo endovascular e 432 no grupo controle), idade mediana de 67 anos. A terapia endovascular aumentou significativamente a proporção de pacientes com mRS 0–3 (45% vs 30%; OR ajustada [ORa] 2,41; IC95% 1,78–3,26) e mRS 0–2 (35% vs 21%; ORa 2,52; IC95% 1,82–3,48), reduziu o grau global de incapacidade (OR comum ajustada [cOR] 2,09; IC95% 1,61–2,71) e a mortalidade em 90 dias (36% vs 45%; ORa 0,60; IC95% 0,45–0,80). Apesar do maior risco de HICs (5% vs <1%; ORa 11,98; IC95% 2,82–50,81), o benefício funcional e de redução da mortalidade persistiu. A análise de subgrupos indicou benefício consistente na maioria das estratificações, exceto incerteza em pacientes com AVC de baixa gravidade (NIHSS <10). O tratamento mostrou eficácia em pacientes com e sem doença aterosclerótica intracraniana, bem como naqueles tratados dentro de 12 horas do início estimado do AVC.

Conclusões: A terapia endovascular na OVB aguda associa-se a melhora funcional significativa, redução da incapacidade global e da mortalidade, apesar do aumento no risco de HICs. O benefício foi robusto em variados perfis de pacientes, embora permaneça incerto em casos com sintomas muito leves ou grandes áreas de infarto na imagem inicial.

Implicações para a Prática: Os achados apoiam a consideração rotineira da terapia endovascular em pacientes com OVB aguda de moderada a alta gravidade. Embora exista aumento no risco de complicações hemorrágicas, o ganho global em desfecho funcional e sobrevida é substancial. A seleção criteriosa dos pacientes, particularmente quanto à gravidade inicial e extensão do infarto, é fundamental.

Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a análise individual de dados de todos os principais ensaios, permitindo análise detalhada de subgrupos. Limitações envolvem possíveis vieses devido à terminação precoce de alguns estudos, exclusão de pacientes com infartos extensos ou sintomas muito leves, predominância de participantes de origem asiática (questionando a generalização) e baixa proporção de mulheres.

Pesquisas Futuras: São necessários novos ensaios para esclarecer o papel da terapia endovascular em pacientes com OVB leve, oclusão vertebral isolada, além de casos além de 24 horas do início e com grandes áreas de infarto. Pesquisas futuras também devem avaliar sua eficácia em populações mais diversas e no contexto prático do dia a dia clínico.

Referência: Nogueira RG, Jovin TG, Liu X, Hu W, Langezaal LCM, Li C, et al. Endovascular therapy for acute vertebrobasilar occlusion (VERITAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis. DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01820-8

 


Revisão: Manejo Não Cirúrgico da Insuficiência Venosa Crônica

19 Dez, 2024 | 13:47h

Introdução: Este é um resumo de uma revisão sobre o manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica, uma condição comum caracterizada por hipertensão venosa persistente, levando a sintomas como edema, varizes, alterações cutâneas e úlceras venosas. O foco principal é abordar fatores estruturais e funcionais que contribuem para a doença, considerando intervenções clínicas e comportamentais que podem melhorar a qualidade de vida e reduzir a progressão dos sintomas.

Principais Recomendações:

  1. Abordagem Multifatorial: Avaliar e manejar tanto causas estruturais (por exemplo, refluxo venoso segmentar) quanto funcionais (obesidade, fraqueza muscular, hipertensão venosa central).
  2. Terapia Compressiva: Recomendar o uso de meias de compressão graduada ou bandagens, ajustando o nível de compressão (geralmente entre 20-30 mm Hg ou maior) conforme tolerância e necessidade, visando reduzir edema e melhorar sintomas.
  3. Redução da Pressão Venosa Central: Incentivar a perda de peso em pacientes obesos, avaliar e manejar fatores como apneia obstrutiva do sono e disfunção diastólica cardíaca, evitando o uso excessivo de diuréticos.
  4. Exercícios e Elevação de Pernas: Orientar exercícios específicos para fortalecimento da musculatura da panturrilha e do pé, bem como a elevação frequente das pernas, a fim de melhorar o retorno venoso.
  5. Avaliação de Medicamentos Indutores de Edema: Realizar reconciliação medicamentosa, considerando que fármacos como bloqueadores de canal de cálcio e gabapentinoides podem contribuir para o edema.
  6. Intervenções Estruturais Seletivas: Em casos com refluxo venoso significativo associado a sintomas, considerar procedimentos endovenosos ou cirúrgicos como ablações, escleroterapia ou flebectomia, especialmente em presença de úlceras venosas não cicatrizantes.

Conclusão: O manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica envolve intervenções clínicas, comportamentais e compressivas, buscando reduzir a hipertensão venosa e melhorar o retorno venoso. Abordar tanto aspectos estruturais quanto funcionais é essencial para otimizar sintomas, promover cicatrização de úlceras e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Referência: Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391:2350–2359. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra2305443

 


M-A | Drogas para reduzir sangramentos em cirurgias vasculares abertas ou endovasculares – não há evidências suficientes para orientar o tratamento

22 Fev, 2023 | 12:13h

Resumo: O artigo é uma revisão sistemática e metanálise de rede de ensaios clínicos randomizados (ECR) sobre a eficácia e a segurança de drogas antifibrinolíticas e hemostáticas na redução de sangramento e necessidade de transfusão em pacientes submetidos a cirurgias vasculares ou procedimentos endovasculares de grande porte. Os autores pesquisaram várias bases de dados e registros de ensaios clínicos e incluíram 22 ECR com 3.393 participantes analisados. Em virtude da falta de dados, os autores estão incertos se algum tratamento sistêmico ou tópico pode melhorar os resultados, enfatizando que ensaios clínicos maiores com desfechos clinicamente relevantes são necessários.

Artigo: Drugs to reduce bleeding and transfusion in major open vascular or endovascular surgery: a systematic review and network meta‐analysis – Cochrane Library

 


Critério de classificação ACR/EULAR 2022 para arterite de Takayasu.

13 Dez, 2022 | 15:17h

2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis – Annals of the Rheumatic Diseases

Comunicado de imprensa: Classification criteria established for Takayasu arteritis – European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR

 


Estudos randomizados | Trombectomia melhorou a recuperação no AVC de artéria basilar, mas aumentou as complicações dos procedimentos e as hemorragias.

17 Out, 2022 | 14:13h

Estudo 1: Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)

Estudo 2: Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)

Conteúdos relacionados:

Registry-based cohort study: Endovascular treatment vs. best medical management in acute basilar artery occlusion strokes.

RCT: Endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion – “endovascular therapy and medical therapy did not differ significantly with respect to a favorable functional outcome”.

 

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Estudo de coorte | Características da placa carotídea predizem o AVC isquêmico recorrente e o ataque isquêmico transitório.

17 Out, 2022 | 13:58h

Carotid Plaque Characteristics Predict Recurrent Ischemic Stroke and TIA: The PARISK (Plaque At RISK) Study – JACC: Cardiovascular Imaging

 


Diretriz | Avaliação e tratamento do tromboembolismo venoso.

17 Out, 2022 | 13:05h

Joint Guideline on Venous Thromboembolism – 2022 – Arquivos Brasileiros de Cardiologia

 


Revisão sistemática | Compressão após tratamento de incompetência venosa superficial.

6 Out, 2022 | 12:31h

Compression following treatment of superficial venous incompetence: systematic review – British Journal of Surgery (link para o resumo – $ para o texto completo)

 


Atualizações em lesão aórtica traumática aguda: diagnóstico radiológico e tratamento.

3 Out, 2022 | 12:49h

Current updates in acute traumatic aortic injury: radiologic diagnosis and management – Clinical and Experimental Emergency Medicine

 


Opinião | Ácido tranexâmico para uma cirurgia mais segura: o momento é agora.

8 Set, 2022 | 14:21h

Tranexamic acid for safer surgery: the time is now – British Journal of Surgery

Conteúdos relacionados:

#ACC22 – RCT: Tranexamic acid reduces the risk of bleeding in patients undergoing noncardiac surgery.

Update on applications and limitations of perioperative tranexamic acid.

RCT | Effect of high- vs. low-dose tranexamic acid infusion on need for red blood cell transfusion and adverse events in patients undergoing cardiac surgery.

Safety of tranexamic acid in hip and knee arthroplasty in high-risk patients – this large observational study did not show an increased risk for venous thromboembolism, myocardial infarction, seizures, ischemic strokes, or transient ischemic attacks, irrespective of patient high-risk status at baseline

M-A: Intravenous tranexamic acid in surgical patients is not associated with increased risk of thromboembolic events and mortality

 


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