Pneumologia
Anticoagulação em Pacientes Hospitalizados com COVID-19: Dose Terapêutica Reduz Mortalidade em 28 Dias
6 Jan, 2025 | 12:00hEste amplo estudo multicêntrico avaliou a eficácia e a segurança de doses mais elevadas de anticoagulantes (principalmente heparinas) em comparação a doses mais baixas em pacientes hospitalizados por COVID-19. A motivação inicial veio da observação de altas taxas de trombose nessa população, associadas a quadros inflamatórios intensos. Assim, o objetivo principal foi comparar o efeito de diferentes doses de anticoagulantes (terapêutica, intermediária ou profilática) na mortalidade em 28 dias.
No total, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados (principalmente com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), abrangendo mais de 11 mil pacientes. A maior parte comparou dose terapêutica versus dose profilática, enquanto alguns estudos adicionaram o braço intermediário. A avaliação metodológica foi feita com base no protocolo pré-registrado, e os resultados foram analisados de forma prospectiva, com dados detalhados fornecidos pelos próprios pesquisadores.
Os resultados indicaram que a anticoagulação em dose terapêutica, comparada à dose profilática, reduziu a mortalidade em 28 dias (OR 0.77; IC 95%, 0.64-0.93) em pacientes que, em sua maioria, recebiam pouco ou nenhum suporte de oxigênio no momento da randomização. Na comparação entre doses terapêuticas e intermediárias, observou-se um aumento não estatisticamente significativo na mortalidade no grupo da dose terapêutica (OR 1.21; IC 95% 0.93-1.58). Já a dose intermediária, quando comparada à profilática, não apresentou diferença significativa na mortalidade (OR 0.95; IC 95% 0.76-1.19). Em todas as comparações, observou-se que a dose mais elevada reduzia eventos tromboembólicos (por exemplo, OR 0.48 na comparação entre dose terapêutica e profilática), porém aumentava o risco de sangramentos maiores (OR 1.90 na mesma comparação). A influência do nível de suporte ventilatório (nenhum/baixo fluxo vs. suporte avançado) não se mostrou robusta para alterar substancialmente os achados, embora algumas análises tenham sido limitadas pelo número de pacientes em cada subgrupo.
Do ponto de vista clínico, a conclusão geral sugere possível benefício da anticoagulação em dose terapêutica para pacientes hospitalizados com COVID-19 que não estejam em ventilação mecânica invasiva ou em estados mais críticos de suporte respiratório. Contudo, a decisão deve ser ponderada pelo maior risco de sangramento. Segundo comentário editorial publicado na mesma revista (DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244), ainda existem incertezas sobre a real aplicabilidade desses achados nos estágios mais atuais da pandemia, devido a mudanças nas variantes do vírus e ao surgimento de novas formas de tratamento.
Implicações para a Prática
Os resultados apoiam a adoção mais criteriosa de doses terapêuticas em pacientes não críticos, atentando ao risco de sangramento e ao perfil de gravidade. Para casos que envolvem ventilação mecânica invasiva ou estado crítico, não houve evidência robusta de benefício com doses terapêuticas em relação às intermediárias ou profiláticas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre os pontos fortes, destacam-se a análise prospectiva e a inclusão de diversos ensaios, cobrindo diferentes cenários de COVID-19. Como limitação, as comparações envolveram populações com graus distintos de gravidade e, embora tenha havido uma padronização razoável, houve alguma variação nas doses utilizadas nos grupos controle. Além disso, a evolução da pandemia e o surgimento de novas variantes podem reduzir a validade externa para o momento atual.
Pesquisas Futuras
Investigações adicionais são necessárias para delimitar com mais precisão quais subgrupos (por exemplo, níveis de D-dímero, comorbidades ou perfis inflamatórios) podem se beneficiar mais da dose terapêutica, e qual o melhor momento de iniciar ou descontinuar o tratamento.
Referência: The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Anticoagulation Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Systematic Review and Prospective Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-00800
Editorial: Shappell CN, Anesi GL. Anticoagulation for COVID-19: Seeking Clarity and Finding Yet More Gray. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244
Infecções por Influenza Aviária A(H5N1) em Humanos: Doença Predominantemente Leve em Trabalhadores Expostos a Animais Infectados
2 Jan, 2025 | 13:53hEste estudo descreve os casos de infecção por influenza aviária A(H5N1) em adultos nos Estados Unidos, entre março e outubro de 2024, em um cenário de surtos em aves e em vacas leiteiras. A investigação foi iniciada após a observação de sinais clínicos sugestivos de infecção em profissionais que atuavam na depopulação de aves infectadas ou na ordenha e manejo de vacas com mastite por A(H5N1).
O objetivo principal foi avaliar as características clínicas, o histórico de exposição e a evolução dos casos humanos, bem como entender as possíveis vias de transmissão e a gravidade do quadro em uma população ocupacionalmente exposta.
Os métodos incluíram monitoramento de trabalhadores potencialmente expostos ao vírus, coleta de amostras respiratórias e conjuntivais de pessoas sintomáticas, além de testes laboratoriais de RT-PCR para subtipagem do vírus influenza A(H5). Entrevistas padronizadas investigaram fatores de risco e adoção de equipamentos de proteção individual (EPI).
Os resultados mostraram 46 casos confirmados em seis estados, dos quais 45 apresentavam vínculo ocupacional com animais infectados ou possivelmente infectados (20 com aves, 25 com vacas). Destes, 93% tiveram conjuntivite, cerca de 49% apresentaram febre e 36% sintomas respiratórios. Quinze pacientes (33%) tiveram apenas conjuntivite. Não houve mortes e apenas um caso sem exposição conhecida foi hospitalizado, embora por sintomas não respiratórios. A maioria dos casos recebeu tratamento com oseltamivir, iniciado em média até dois dias após o início dos sintomas. Não foi detectada transmissão sustentada de pessoa para pessoa. Entretanto, o uso de EPI foi considerado subótimo, principalmente entre profissionais de laticínios.
As conclusões indicam que, até o momento, o vírus A(H5N1) em humanos se manifestou de forma predominantemente leve nos Estados Unidos, com duração curta de sintomas e forte associação à exposição ocupacional direta. A ausência de transmissão sustentada sugere risco baixo para a população em geral, mas reforça a necessidade de vigilância ativa e aprimoramento de medidas de proteção individual.
Como implicações para a prática, recomenda-se o fortalecimento das orientações sobre uso adequado de EPI — especialmente na proteção ocular e respiratória —, a manutenção de monitoramento intensivo e a prescrição de antivirais precocemente para trabalhadores com exposição confirmada e sintomas sugestivos.
Entre os pontos fortes do estudo estão a ampla vigilância em diversos estados e a incorporação de swabs conjuntivais como ferramenta de diagnóstico. Como limitações, destaca-se a possibilidade de subnotificação de casos leves ou assintomáticos e lacunas em dados mais detalhados de exposição ocupacional.
Pesquisas futuras devem aprofundar o papel de diferentes vias de transmissão, especialmente contato com leite não pasteurizado, bem como avaliar potenciais mutações do vírus que possam influenciar a gravidade e a transmissibilidade entre humanos.
Referência
Garg S, Reinhart K, Couture A, Kniss K, Davis CT, Kirby MK, Murray EL, et al. Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Virus Infections in Humans. New England Journal of Medicine. Publicado em 31 de dezembro de 2024. Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2414610
Editorial relacionado
Ison MG, Marrazzo J. The Emerging Threat of H5N1 to Human Health. New England Journal of Medicine. Publicado em 31 de dezembro de 2024. Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2416323
Levofloxacina para prevenir tuberculose resistente a múltiplas drogas: resultados de ensaio clínico no Vietnã
24 Dez, 2024 | 09:49hEste estudo avaliou se um regime de seis meses de levofloxacina, comparado a placebo, poderia prevenir tuberculose em contatos domiciliares de pacientes com tuberculose resistente à rifampicina ou multidroga (MDR). A motivação foi a urgência em conter a disseminação de cepas resistentes, especialmente em regiões de alta incidência como o Vietnã.
O objetivo central consistiu em verificar se o tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, utilizando levofloxacina, reduziria novos casos de tuberculose confirmada bacteriologicamente em até 30 meses de seguimento. Para isso, conduziu-se um ensaio duplo-cego, em que contatos domiciliares com teste tuberculínico positivo ou comorbidades específicas (como HIV) foram alocados para receber diariamente comprimidos de levofloxacina (dose ajustada por peso) ou placebo, por 180 dias.
Os participantes foram acompanhados por até 30 meses, com visitas periódicas para avaliação clínica, adesão ao tratamento e detecção de tuberculose ativa por métodos laboratoriais (cultura e testes moleculares). Entre os 2041 participantes randomizados, 1995 (97,7%) completaram 30 meses de seguimento ou tiveram desfecho primário. A incidência de tuberculose confirmada foi de 0,6% no grupo que recebeu levofloxacina, em comparação com 1,1% no grupo placebo. Isso se traduziu em uma razão de taxas de incidência de 0,55, porém sem significância estatística. Eventos adversos de grau 3 ou 4 foram pouco frequentes e similares entre os grupos, mas reações de menor gravidade (como sintomas musculoesqueléticos) foram mais comuns com levofloxacina (31,9% vs. 13,0%). Não houve aumento de resistência a fluoroquinolonas após o uso prolongado da droga.
Concluiu-se que, embora tenha havido redução numérica de casos de tuberculose com levofloxacina, o intervalo de confiança amplo impediu afirmar eficácia definitiva. Ainda assim, o regime foi bem tolerado na maior parte dos casos e não gerou resistência adquirida preocupante. Como implicação para a prática, o estudo indica o potencial de regimes à base de fluoroquinolonas para profilaxia de contatos com tuberculose resistente, mas recomenda cautela em relação à adesão e aos possíveis efeitos adversos leves.
Entre os pontos fortes, destacam-se o desenho duplo-cego, placebo-controlado, a alta taxa de seguimento (mais de 97% dos participantes) e a criteriosa exclusão de casos de tuberculose prevalente antes da randomização. As limitações incluem a incidência de tuberculose menor que a esperada, o que reduziu o poder estatístico, e o fato de os resultados se aplicarem a uma população onde a coinfecção por HIV é baixa. Pesquisas futuras poderão envolver novas estratégias de profilaxia para contextos em que haja maior prevalência de resistência às fluoroquinolonas, bem como avaliar o impacto de regimes mais curtos ou alternativas como delamanid.
Referência (Artigo Original):
Fox GJ, Nhung NV, Binh NC, et al. Levofloxacin for the Prevention of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Vietnam. N Engl J Med. 2024;391:2304-2314. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2314325
Editorial Relacionado:
Dorman SE. Levofloxacin Preventive Therapy for Persons Exposed to MDR Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391:2376-2378. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMe2413531
CDC Recomenda Vacinação Pneumocócica a Partir dos 50 Anos
6 Nov, 2024 | 09:53hIntrodução: A doença pneumocócica é uma infecção grave causada pela bactéria Streptococcus pneumoniae, responsável por condições como pneumonia, meningite e bacteremia. Tradicionalmente, a vacinação contra o pneumococo era recomendada para adultos a partir dos 65 anos. No entanto, novos dados indicam um aumento significativo no risco de infecção em indivíduos a partir dos 50 anos.
Destaques: O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) anunciou a redução da idade recomendada para a vacinação pneumocócica de 65 para 50 anos. Essa mudança visa ampliar a proteção contra doenças pneumocócicas em uma faixa etária mais jovem, onde o risco de infecção começa a aumentar substancialmente. A vacinação antecipada oferece a oportunidade de prevenir casos graves de pneumonia, meningite e infecções sanguíneas, especialmente em preparação para a temporada de infecções respiratórias no inverno. O CDC recomenda que adultos com 50 anos ou mais conversem com seus profissionais de saúde para atualizar seu status vacinal.
Conclusão: A atualização das diretrizes de vacinação pode resultar em uma diminuição significativa na incidência de doenças pneumocócicas entre adultos a partir dos 50 anos. Profissionais de saúde devem incentivar a vacinação nessa faixa etária, reforçando a importância da imunização na prevenção de infecções graves e na melhoria dos resultados em saúde pública.
Fontes:
- Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC): https://www.cdc.gov/media/
- Informações sobre Doença Pneumocócica: https://www.cdc.gov/pneumococcal/
Estudo de coorte | Associação do nascimento prematuro com o aumento do risco de asma e DPOC na idade adulta
25 Jun, 2023 | 23:00hResumo: Este estudo de registro baseado na população investigou a correlação entre idades gestacionais (IG) e doenças obstrutivas das vias aéreas, como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) na idade adulta. O estudo utilizou dados de registro de 706.717 indivíduos nascidos entre 1987-1998 na Finlândia (4,8% prematuros), e 1.669.528 indivíduos nascidos de 1967-1999 na Noruega (5% prematuros). O estudo observou episódios de cuidados de asma e DPOC usando registros de saúde em todo o país.
Os resultados mostraram um risco aumentado de doença obstrutiva das vias aéreas na idade adulta para aqueles nascidos com < 28 ou 28 a 31 semanas de gestação completas. Mesmo após ajustes, o risco permaneceu 2 a 3 vezes maior em comparação com aqueles que nasceram a termo (em 39 a 41 semanas completas). Além disso, o risco de DPOC na idade de 30 a 50 anos foi significativamente maior para aqueles nascidos com < 28 semanas, com uma razão de chances (OR) de 7,44. O estudo também identificou que a displasia broncopulmonar (DBP) na infância aumentou as chances de doença obstrutiva das vias aéreas para aqueles nascidos com < 28 e 28 a 31 semanas.
Essas descobertas sugerem que o nascimento prematuro é um fator de risco notável para asma e DPOC na idade adulta, e esse risco foi observado em todas as idades gestacionais antes do termo completo. O estudo recomenda vigilância diagnóstica para adultos nascidos muito prematuros apresentando sintomas respiratórios. No entanto, os pesquisadores também notaram as potenciais limitações do uso de dados de registro, que podem incluir confusão residual de confundidores não medidos e falta de dados sobre certos fatores pré-natais ou de início de vida.
Artigo: Preterm birth and asthma and COPD in adulthood: a nationwide register study from two Nordic countries – European Respiratory Journal (gratuito por tempo limitado)
Comentário no Twitter
In this population-based study of 2.4 million people from Finland and Norway, adults born preterm were at higher risk for asthma and COPD at ages 18–50 years. The risks were observed across all gestational ages before full term in a dose-response manner. https://t.co/bGsAOrwAxV pic.twitter.com/WmCoc6cPu2
— ERS publications (@ERSpublications) June 22, 2023
Estudo randomizado | Rivaroxabana não reduz eventos trombóticos, hospitalização ou morte em pacientes ambulatoriais com COVID-19
22 Mai, 2023 | 12:32hResumo: O estudo PREVENT-HD, um estudo randomizado controlado por placebo e duplo-cego, foi realizado para avaliar a eficácia da anticoagulação profilática na redução de trombose venosa e arterial, hospitalização e morte em pacientes não hospitalizados com COVID-19 sintomática e pelo menos um fator de risco para trombose. O estudo ocorreu entre agosto de 2020 e abril de 2022 em 14 redes integradas de prestação de cuidados de saúde nos EUA, com 1.284 pacientes inscritos e randomizados para receber 10 mg de rivaroxabana oral ou placebo diariamente por 35 dias.
No entanto, o estudo foi encerrado prematuramente em virtude de desafios no recrutamento e taxas de eventos inferiores ao esperado. O desfecho primário de eficácia, um composto de vários eventos adversos, ocorreu em 3,4% do grupo rivaroxabana e em 3% do grupo placebo, sem diferença significativa entre os dois grupos (razão de risco, 1,16 [IC 95%, 0,63–2,15]; P=0,63). Não foram observadas hemorragias em locais críticos ou fatais, e apenas 1 paciente do grupo rivaroxabana apresentou hemorragia importante.
Em conclusão, a rivaroxabana prescrita por 35 dias em pacientes não hospitalizados com COVID-19 sintomática e em risco de trombose não parece reduzir o desfecho composto de eventos trombóticos venosos e arteriais, hospitalização e morte. A interrupção prematura do estudo e as taxas de eventos inferiores ao esperado podem limitar a generalização desses achados.
Nível de evidência: médio
Dispositivos de teste rápido mantêm sensibilidade na detecção através das ondas alfa, delta e ômicron
3 Abr, 2023 | 12:09hResumo: O estudo avaliou o desempenho de dispositivos de teste rápido de antígeno (TRA) durante as ondas alfa, delta e ômicron da pandemia de SARS-CoV-2 no Reino Unido. Os pesquisadores buscaram entender o desempenho dos TRA em relação às mudanças nas infecções por diferentes variantes, vacinação, carga viral, bem como a capacidade dos dispositivos de detectar indivíduos infectantes. Resultados de TRA e RT-PCR pareados foram coletados de participantes assintomáticos e sintomáticos entre novembro de 2020 e março de 2022.
Em comparação com os testes RT-PCR, a sensibilidade geral dos TRA foi de 63,2% e a especificidade foi de 99,71%. A sensibilidade foi maior em participantes sintomáticos (68,7%) do que em assintomáticos (52,8%). O estudo constatou que o aumento da carga viral estava independentemente associado a uma maior probabilidade de ser positivo no TRA. Não foram encontradas evidências de uma diferença significativa na sensibilidade dos TRA entre as variantes alfa e delta, mas a sensibilidade aumentou durante a onda ômicron. O status de vacinação não mostrou associação independente com a sensibilidade do TRA.
O estudo concluiu que os TRA podem detectar a maioria das infecções por SARS-CoV-2 em diferentes variantes virais e durante a implantação de vacinas, contribuindo para a redução do risco de transmissão. No entanto, o desempenho dos TRA é menor em indivíduos assintomáticos, o que deve ser levado em consideração ao projetar programas de testagem.
Artigo: Performance of antigen lateral flow devices in the UK during the alpha, delta, and omicron waves of the SARS-CoV-2 pandemic: a diagnostic and observational study – The Lancet Infectious Diseases (link para o Google Tradutor)
Comentário convidado: The performance of rapid antigen tests against SARS-CoV-2 variants – The Lancet Infectious Diseases (link para o Google Tradutor)
Conteúdos relacionados:
Interpreting a lateral flow SARS-CoV-2 antigen test – The BMJ
Diretrizes atualizadas da OMS | Reforços de vacinas contra a COVID-19 não são mais rotineiramente recomendados para grupos de baixo risco
30 Mar, 2023 | 12:13hResumo: O Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização (SAGE) da OMS revisou seu plano de vacinação contra a COVID-19 em função da variante Ômicron e da ampla imunidade populacional. O plano revisado prioriza a proteção daqueles com maior risco de doença grave e morte e introduz considerações de custo-efetividade para a vacinação de indivíduos de menor risco, como crianças e adolescentes saudáveis.
Os grupos de prioridade são classificados como alto, médio e baixo risco, com base em fatores como risco de doença grave e morte. Pessoas do grupo de alta prioridade, que incluem idosos, indivíduos com comorbidades significativas ou condições imunossupressoras, gestantes e profissionais de saúde da linha de frente, são aconselhadas a receber doses adicionais 6 ou 12 meses após a última dose. O grupo de média prioridade, que inclui adultos saudáveis sem comorbidades e crianças com comorbidades, deve receber a série primária e a primeira dose de reforço da vacina. No entanto, o SAGE não mais recomenda doses adicionais rotineiramente para este grupo, em virtude dos limitados ganhos em saúde pública.
Para o grupo de baixa prioridade, que engloba crianças e adolescentes saudáveis, as decisões de vacinação devem levar em conta fatores como prevalência e custo-efetividade. É importante observar que os benefícios para a saúde pública de vacinar crianças e adolescentes saudáveis são consideravelmente menores em comparação com vacinas essenciais estabelecidas para crianças, como vacinas contra rotavírus, sarampo e pneumococo conjugado.
Comunicado de imprensa: SAGE updates COVID-19 vaccination guidance – World Health Organization (link para o Google Tradutor)
Comentários:
WHO vaccine advisers update COVID vaccine recommendations – CIDRAP (link para o Google Tradutor)
No More COVID-19 Boosters for Healthy People, WHO Experts Recommend – Health Policy Watch (link para o Google Tradutor)
M-A | Examinando durações mais curtas de tratamento com antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
27 Mar, 2023 | 11:44hResumo: A revisão sistemática e metanálise de efeito de duração incluíram 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 2.399 pacientes, analisando durações de tratamento com antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em adultos. O desfecho primário foi a melhoria clínica no dia 15, com desfechos secundários incluindo mortalidade por todas as causas, eventos adversos graves e melhoria clínica no dia 30.
O estudo observou que as durações de tratamento mais curtas (3 a 9 dias) provavelmente são não inferiores ao tratamento padrão de 10 dias, e não foi observada diferença significativa na mortalidade por todas as causas ou eventos adversos graves. O estudo sugere que uma duração de tratamento de 3 a 5 dias provavelmente oferece o equilíbrio ideal entre eficácia e problemas relacionados ao tratamento se os pacientes estiverem clinicamente estáveis. No entanto, os resultados são limitados pelo pequeno número de estudos incluídos, pelo risco moderado a alto de viés e pela variação na gravidade da PAC entre os pacientes nos estudos. Portanto, são necessárias mais pesquisas focadas na faixa de duração mais curta de antibióticos na PAC.
Artigo: Optimal duration of antibiotic treatment for community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and duration-effect meta-analysis – BMJ Open (link para o Google Tradutor)
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ECR | Hidrocortisona reduz a mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade grave
22 Mar, 2023 | 11:44hResumo: Mudança na prática médica! Em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, envolvendo 800 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave admitidos em UTI, o tratamento com hidrocortisona 200 mg/dia mostrou reduzir o risco de morte no 28º dia em comparação com o grupo placebo. O grupo que recebeu hidrocortisona teve uma taxa de mortalidade de 6,2%, enquanto o grupo placebo teve uma taxa de 11,9%.
A hidrocortisona também levou a menos intubações endotraqueais entre pacientes que não estavam em ventilação mecânica no início do estudo e reduziu a necessidade de terapia com vasopressores em pacientes que não a recebiam no início. Não houve diferença significativa nas infecções adquiridas no hospital ou sangramento gastrintestinal entre os dois grupos, mas os pacientes do grupo hidrocortisona necessitaram de doses diárias mais altas de insulina durante a primeira semana de tratamento.
Artigo: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)
Comentário: Steroid drug reduces death rate in severe pneumonia, study shows – STAT (link para o Google Tradutor)
Conteúdo relacionado: Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia – CHEST