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Diretrizes

Diagnóstico e Manejo da Esofagite Eosinofílica: Diretriz Clínica do ACG

6 Jan, 2025 | 13:00h

Introdução: A esofagite eosinofílica (EoE) é uma doença inflamatória crônica do esôfago, mediada por processo imunológico e desencadeada na maioria das vezes por alérgenos alimentares e aeroalérgenos. Caracteriza-se por sintomas de disfunção esofágica – como disfagia e impactação alimentar – associados a um infiltrado eosinofílico significativo (≥15 eosinófilos por campo de grande aumento) na biópsia esofágica. Esta diretriz atualizada do American College of Gastroenterology (ACG) aborda aspectos de diagnóstico, tratamento, monitoramento e recomendações específicas para populações pediátricas e adultas, adotando a metodologia GRADE para embasar as recomendações.

Principais Recomendações:

Diagnóstico e Avaliação Inicial:

  • Confirmar EoE pela presença de sintomas de disfunção esofágica (por exemplo, disfagia, recusa alimentar em crianças) e contagem de pelo menos 15 eosinófilos por campo de grande aumento na biópsia.
  • Excluir outras causas de eosinofilia esofágica, como doenças infecciosas ou gastroesofágicas não relacionadas.
  • Empregar sistema de pontuação endoscópica (EREFS) para avaliar edema, anéis, exsudatos, sulcos, constrições e estreitamentos. Obter pelo menos 6 biópsias esofágicas de diferentes níveis (proximal/distal) para maximizar a sensibilidade diagnóstica. Utilizar o sistema EREFS em todas as endoscopias para EoE.

Inibidores de Bomba de Prótons (IBPs):

  • São opção terapêutica de primeira linha para EoE. Doses altas, correspondentes ao dobro da dose usual para refluxo (p. ex. omeprazol 40 mg duas vezes ao dia), podem ser utilizadas, em especial em esquemas de dose diária ou dividida, a depender da adesão do paciente. Os IBPs podem atuar por mecanismos que vão além da supressão ácida.
  • Manter vigilância de potenciais efeitos adversos, embora seu perfil de segurança seja favorável.

Corticosteroides Tópicos (CTs):

  • Recomendam-se preparações de budesonida (formulações aprovadas para EoE, como suspensões orais viscosas ou comprimidos orodispersíveis) ou fluticasona (em aerossol ou formulações para deglutição) para reduzir inflamação esofágica.
  • Ambas demonstram boa eficácia histológica e endoscópica, além de melhorar sintomas de disfagia em crianças e adultos.
  • O efeito adverso mais comum é candidíase orofaríngea ou esofágica, geralmente assintomática e controlável.

Dietas de Eliminação (FEDs):

  • Dietas empíricas, como a dieta de exclusão de 1 a 6 alimentos, podem induzir remissão em cerca de 50-60% (1 alimento – leite de vaca), 40-50% (4 alimentos) e 50-70% (6 alimentos) dos casos, sendo mais restritivas (6 alimentos) geralmente mais eficazes, porém menos práticas. A dieta de exclusão de 1 alimento (leite de vaca) pode ser considerada como opção terapêutica inicial, apesar de menos estudada que as demais.
  • A reintrodução gradual dos alimentos é fundamental para identificar o(s) gatilho(s). O acompanhamento com nutricionista é fortemente recomendado para monitorar o estado nutricional, especialmente em crianças.

Biológicos:

  • Dupilumabe (anti-IL-4Rα) está aprovado para pacientes ≥12 anos e também para crianças de 1 a 11 anos com EoE que não respondam a IBPs; demonstra boa eficácia endoscópica, histológica e de melhora de sintomas. É administrado por via subcutânea, semanalmente (≥ 12 anos) ou a cada duas semanas (1-11 anos, com doses ajustadas pelo peso).
  • Outras terapias biológicas (anti-IL-13, anti-IL-5, anti-IgE) ainda não apresentam evidências suficientes para recomendação formal.

Dilatação Esofágica:

  • Indicada como tratamento adjunto em pacientes com estreitamentos ou anéis fibrosos que causem disfagia refratária.
  • Procedimento seguro e eficaz; o risco de perfuração é baixo. Deve ser preferencialmente combinado ao controle inflamatório, pois trata apenas o aspecto fibroestenótico da doença.

Manutenção e Monitoramento:

  • A manutenção de terapia efetiva (seja farmacológica ou dietética) é recomendada para todos os pacientes para evitar recorrência de inflamação, risco de complicações e progressão fibroestenótica.
  • A avaliação periódica deve incluir sintomas, endoscopia com biópsias e, em alguns casos, métodos complementares (ex.: EndoFLIP). A adesão e a resposta ao tratamento devem ser continuamente avaliadas.
  • Em crianças, atentar-se ao crescimento e ao desenvolvimento de habilidades alimentares, com suporte de nutricionistas e/ou terapeutas ocupacionais especializados, se necessário.

Conclusão: A EoE é uma doença crônica, de caráter recidivante, que requer abordagem multidisciplinar para diagnóstico e manejo eficaz. O tratamento visa controlar a inflamação e prevenir a progressão fibroestenótica, mantendo ou melhorando a qualidade de vida do paciente. IBPs, CTs, FEDs e dupilumabe são opções válidas, devendo-se considerar preferências do paciente/família e a disponibilidade de recursos.

Referência: Dellon ES, Muir AB, Katzka DA, Shah SC, Sauer BG, Aceves SS, Furuta GT, Gonsalves N, Hirano I. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis. The American Journal of Gastroenterology. 2025 Jan;120(1):31-59. DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000003194


Atualização da Prática Clínica da AGA para Manejo de Trombose de Veia Porta em Pacientes com Cirrose: Revisão de Especialistas

3 Jan, 2025 | 10:00h

Introdução: Este resumo aborda as principais recomendações de um documento de revisão especializado da American Gastroenterological Association (AGA) sobre trombose de veia porta (TVP) em pacientes com cirrose. A trombose de veia porta é frequente nesses indivíduos e pode contribuir para agravamento da hipertensão portal e maior risco de mortalidade. A diretriz visa orientar a avaliação, o diagnóstico e o tratamento da TVP não maligna em cirróticos, incluindo o uso de anticoagulantes orais diretos e intervenções endovasculares.

Principais Recomendações:

  1. Screening de rotina: Pacientes assintomáticos e com cirrose compensada não requerem rastreamento frequente de TVP.
  2. Confirmação por imagem: Quando uma TVP é identificada por ultrassom Doppler, recomenda-se tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) contrastada para confirmar o diagnóstico, avaliar malignidade e caracterizar extensão, oclusão e cronicidade do trombo.
  3. Investigação de hipercoagulabilidade: Em cirróticos com TVP, a pesquisa de estados hipercoaguláveis não é necessária na ausência de história pessoal ou familiar de tromboembolismo ou outras alterações laboratoriais sugestivas de trombofilia.
  4. Isquemia intestinal: Pacientes com TVP e sinais de isquemia intestinal devem receber anticoagulação imediata e, quando possível, acompanhamento multidisciplinar (gastroenterologia, hepatologia, radiologia intervencionista, hematologia e cirurgia).
  5. Conduta em tromboses recentes e pouco extensas: Em pacientes sem isquemia intestinal, com TVP recente (<6 meses) e obstrução <50%, pode-se optar pela observação com reavaliação por imagem a cada 3 meses para verificar regressão espontânea.
  6. Quando considerar anticoagulação: Em tromboses recentes (<6 meses) com obstrução significativa (>50%) ou envolvendo a veia porta principal ou vasos mesentéricos, recomenda-se iniciar anticoagulação. Também é relevante em candidatos a transplante hepático ou na presença de trombofilias hereditárias.
  7. Trombose crônica com cavernomas: Se a TVP for crônica (>6 meses), com oclusão total e formação de colaterais (transformação cavernosa), a anticoagulação geralmente não é indicada, pois a chance de recanalização é baixa.
  8. Triagem de varizes: Recomenda-se rastrear varizes esofágicas (ou outras varizes do trato digestivo) e considerar profilaxia com betabloqueadores não seletivos, mas sem retardar o início da anticoagulação em casos necessários.
  9. Escolha do anticoagulante: Antagonistas de vitamina K (AVK), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e anticoagulantes orais diretos (DOACs) podem ser utilizados conforme o perfil clínico e de acordo com a classe Child-Turcotte-Pugh (CTP). DOACs têm posologia mais simples, mas devem ser usados com cautela em CTP B e evitados em CTP C.
  10. Duração da anticoagulação: Recomenda-se avaliar resposta à terapia por TC ou RM a cada 3 meses. Se houver regressão, manter a anticoagulação até o transplante ou até resolução do trombo em pacientes que não serão transplantados. Se não houver resposta após 6 meses, a continuidade do tratamento pode ser reavaliada.
  11. Intervenção endovascular: A revascularização portal via TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) pode ser considerada em pacientes com cirrose e TVP que já apresentem indicação para TIPS (por exemplo, ascite refratária ou sangramento varicoso), bem como em candidatos a transplante nos quais a recanalização facilite a viabilidade cirúrgica.

Conclusão: O manejo da TVP em pacientes cirróticos requer análise individualizada, levando em conta a extensão do trombo, o risco de sangramento, a presença de isquemia e a possibilidade de transplante hepático. Essas recomendações auxiliam na tomada de decisão clínica e enfatizam a importância de identificar precocemente trombos extensos, considerando-se o uso criterioso de anticoagulação e eventuais procedimentos intervencionistas.

Referência:
Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2024. doi: http://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.10.038

 


Atualização da AGA sobre Triagem e Vigilância em Indivíduos com Maior Risco de Câncer Gástrico nos EUA: Revisão de Especialistas

25 Dez, 2024 | 08:05h

Introdução: O presente documento, publicado pela American Gastroenterological Association (AGA), aborda estratégias de prevenção primária e secundária do câncer gástrico (CG) em populações de alto risco nos Estados Unidos. Apesar de a incidência geral do CG ter diminuído em algumas regiões, certos grupos raciais, étnicos e imigrantes de primeira geração provenientes de áreas com alta prevalência de CG permanecem vulneráveis. O objetivo principal desta revisão é fornecer orientações de melhores práticas para triagem endoscópica, vigilância de lesões pré-malignas e rastreamento de Helicobacter pylori, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas ao CG.

Principais Recomendações:

  1. Populações de alto risco: Incluem imigrantes de primeira geração de áreas com alta incidência de CG, indivíduos com histórico familiar de CG em parentes de primeiro grau e aqueles com síndromes hereditárias associadas ao câncer gastrointestinal.
  2. Método de triagem preferencial: A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame recomendado para rastrear e vigiar condições pré-malignas (atrofia gástrica e metaplasia intestinal) e neoplasias gástricas iniciais, permitindo biópsias e estadiamento tecidual.
  3. Qualidade do exame endoscópico: O uso de equipamentos de alta definição, limpeza adequada da mucosa gástrica, tempo suficiente de inspeção e realização de biópsias sistemáticas (por exemplo, protocolo de Sydney ampliado) são fatores críticos para melhor detecção de lesões.
  4. Erradicação do H. pylori: Além da triagem endoscópica, a erradicação do H. pylori constitui estratégia fundamental de prevenção primária (reduzindo a incidência) e secundária (evitando evolução de lesões pré-malignas).
  5. Obtenção de biópsias sistemáticas: Em casos de suspeita de atrofia ou metaplasia, devem ser colhidas pelo menos cinco biópsias do antro/incisura e do corpo gástrico em frascos separados, mais amostras adicionais de áreas suspeitas.
  6. Capacitação na detecção de metaplasia e displasia: A familiaridade do endoscopista com a aparência endoscópica da metaplasia intestinal e da displasia é essencial; em muitos casos, o treinamento específico e o uso de tecnologias de imagem (por exemplo, narrow band imaging) aumentam a acurácia diagnóstica.
  7. Estratificação de risco e vigilância: A decisão sobre intervalos de vigilância endoscópica (por exemplo, a cada 3 anos) deve levar em conta a gravidade e extensão da atrofia/metaplasia, presença de displasia e fatores adicionais (história familiar, tabagismo, entre outros).
  8. Manejo da displasia: Toda displasia deve ser confirmada por patologista gastrointestinal experiente. Lesões suspeitas ou confirmadas (p. ex., displasia de alto grau ou câncer gástrico precoce) devem ser encaminhadas para centros com expertise em ressecção endoscópica (dissecção endoscópica submucosa).
  9. Rastreamento de familiares: A triagem para H. pylori em contactantes próximos de indivíduos infectados pode aumentar as taxas de erradicação familiar e diminuir a recidiva.
  10. Descontinuação de rastreamento: A triagem e a vigilância devem ser interrompidas em pacientes sem condições clínicas de se submeterem a procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos curativos.
  11. Equidade na saúde e abordagens personalizadas: Para reduzir disparidades, a avaliação de risco deve considerar fatores como raça, etnia, local de origem, condições socioeconômicas e acesso à saúde, visando um cuidado sob medida para cada indivíduo.

Conclusão: A implementação de um programa efetivo de rastreamento e vigilância do CG nos Estados Unidos depende de três pilares: identificação adequada dos indivíduos de risco (incluindo erradicação do H. pylori), realização de endoscopias de alta qualidade e seguimento apropriado dos achados, com intervalos de vigilância personalizados. A abordagem multifatorial, incluindo políticas de saúde que favoreçam o acesso ao diagnóstico precoce, pode impactar significativamente a mortalidade por CG, promovendo equidade e melhores desfechos clínicos.

Referência:
Shah SC, Wang AY, Wallace MB, Hwang JH. AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance in Individuals at Increased Risk for Gastric Cancer in the United States: Expert Review. Gastroenterology. Publicado online em 23 de dezembro de 2024.
Link DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.11.001

 


Gestão da sepse em adultos em contextos com recursos limitados: consenso global de especialistas via método Delphi

24 Dez, 2024 | 10:27h

Introdução: Trata-se de um resumo de uma revisão/diretriz que visa fornecer declarações de prática clínica para o manejo da sepse em adultos em contextos com recursos limitados. O texto reflete um consenso internacional obtido por meio de um método Delphi, envolvendo especialistas de diversos países, com foco em recomendações aplicáveis onde o acesso a leitos de UTI, monitorização avançada, exames laboratoriais e profissionais capacitados é escasso. O objetivo principal é complementar as diretrizes existentes, propondo estratégias que considerem as peculiaridades locais, diferenças epidemiológicas e limitações estruturais.

Principais Recomendações:

  1. Local de cuidado e transferência
    • Em caso de inexistência de UTI disponível, recomenda-se a admissão e o tratamento do paciente em setor alternativo, com monitorização mínima de sinais vitais, status neurológico e perfusão periférica.
    • Antes de transferir o paciente para outro centro, garantir via aérea patente, suporte respiratório adequado, acesso venoso funcional, fluidos e administração de antimicrobianos.
    • Utilizar protocolos de referência e telemedicina (quando possível) para guiar condutas em lugares sem especialista em terapia intensiva.
  2. Diagnóstico e parâmetros clínicos
    • Usar escore qSOFA (quando aplicável) para triagem e identificação de sepse em áreas de recursos limitados, reconhecendo suas limitações.
    • Avaliar perfusão tecidual por meio de tempo de enchimento capilar (TEC), nível de consciência e diurese horária.
    • Monitorar diurese de forma rotineira (com cateter vesical em pacientes em choque séptico), especialmente onde a dosagem de lactato não estiver disponível.
  3. Reanimação hemodinâmica
    • Em ausência de lactato sérico, guiar a reposição volêmica pelo TEC, diurese e sinais clínicos de perfusão.
    • Aplicar testes de responsividade a fluidos, como elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso ou ultrassonografia, quando possível.
    • Usar soluções balanceadas (ex.: Ringer lactato ou Hartmann) em vez de soro fisiológico 0,9%, preferencialmente.
    • Reconhecer que em infecções tropicais (como malária, dengue) a reposição agressiva de fluidos pode ser prejudicial devido à maior permeabilidade capilar e ao risco de sobrecarga hídrica. Avaliar regularmente sinais de perfusão e diurese, ajustando o volume de acordo com a resposta clínica para evitar complicações como edema pulmonar.
    • Empregar adrenalina (epinefrina) como vasopressor alternativo quando noradrenalina ou vasopressina não estiverem disponíveis.
    • Na impossibilidade de acesso venoso central, vasopressores podem ser iniciados e mantidos em acesso periférico com vigilância contínua de extravasamento.
  4. Antimicrobianos
    • Iniciar antimicrobianos em até 1 hora, sempre que houver suspeita forte de sepse ou choque séptico.
    • Em áreas com limitações de exames diagnósticos, se houver suspeita de infecção grave, não retardar antibióticos.
    • Em casos de suspeita de parasitas (ex.: malária), introduzir antiparasitários precocemente.
    • Para encurtar duração de terapia, avaliar melhora clínica, redução de leucócitos e ausência de foco infeccioso ativo; exames adicionais (como PCT ou PCR) podem não estar disponíveis em cenários de poucos recursos.
  5. Suporte Respiratório
    • Em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, utilizar ventilação não invasiva (VNI) como opção aceitável quando não houver acesso a alto fluxo nasal (HFNO), com monitorização de possíveis falhas.

Conclusão: As recomendações fornecem orientações concretas para profissionais de saúde em diversos níveis de complexidade, apoiando o reconhecimento precoce e manejo adequado da sepse em ambientes com escassez de leitos de UTI, equipamentos e recursos humanos especializados. Ao adaptar práticas baseadas em evidências às limitações locais, espera-se melhorar os resultados clínicos, reduzir mortalidade e promover maior equidade no tratamento da sepse globalmente.

Referência:
Thwaites, L., Nasa, P., Abbenbroek, B. et al. Management of adult sepsis in resource-limited settings: global expert consensus statements using a Delphi method. Intensive Care Medicine (2024). Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07735-7

 


Diretrizes para Uso de Metformina na Prevenção de Ganho de Peso Induzido por Antipsicóticos

23 Dez, 2024 | 17:53h

Introdução: Metformina é a única medicação que demonstrou eficácia na prevenção do ganho de peso induzido por antipsicóticos (AIWG). Ainda assim, seu uso nessa indicação não é rotineiro. Estas diretrizes, desenvolvidas segundo a metodologia AGREE II e baseadas em revisões sistemáticas e meta-análises, visam oferecer recomendações claras sobre quando e como iniciar metformina na prática clínica, considerando fatores de risco cardiometabólicos e a relevância de intervenções complementares (como mudanças no estilo de vida).

Principais Recomendações:

  1. Co-início em antipsicóticos de alto risco (olanzapina ou clozapina): Recomenda-se iniciar metformina concomitantemente a antipsicóticos reconhecidamente associados a maior ganho de peso.
  2. Co-início em antipsicóticos de risco médio (quetiapina, paliperidona ou risperidona): Metformina deve ser considerada em pacientes com um ou mais fatores de risco cardiometabólico (por exemplo, hipertensão, diabetes, pré-diabetes, IMC >25) ou em indivíduos entre 10 e 25 anos.
  3. Início durante o primeiro ano de tratamento: Em caso de >3% de ganho de peso em relação ao peso basal após iniciar qualquer antipsicótico, recomenda-se a introdução de metformina.
  4. Escalonamento de dose: Geralmente inicia-se com 500 mg/dia, passando para 500 mg duas vezes ao dia em até duas semanas, com incrementos quinzenais de 500 mg, de acordo com tolerância, até a meta de 1 g duas vezes ao dia (2 g/dia). Ajustes devem ser feitos em casos de insuficiência renal ou efeitos adversos importantes.
  5. Encerramento: Metformina deve ser suspensa se houver risco ou suspeita de acidose lática, se o IMC cair abaixo de 20 ou se o antipsicótico for descontinuado. Deve-se evitar o uso de metformina em pacientes com uso prejudicial de álcool.
  6. Terapias adicionais: Em caso de IMC >30 ou presença de comorbidades como apneia do sono, considerar agonistas de GLP-1 de acordo com disponibilidade e indicação, pois apresentam resultados significativos na redução de peso.

Conclusão: O uso precoce de metformina pode atenuar o ganho de peso em pacientes que necessitam de antipsicóticos, sobretudo os de maior risco. A intervenção precoce contribui para prevenir complicações cardiometabólicas e para melhorar a adesão ao tratamento. As diretrizes fornecem um algoritmo prático que integra avaliação contínua do peso, estratificação de risco e recomendações de dose, além de enfatizar a importância de estratégias de estilo de vida.

Referência:
Carolan A, Hynes-Ryan C, Agarwal SM, Bourke R, Cullen W, Gaughran F, Hahn MK, Krivoy A, Lally J, Leucht S, et al. Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation. Schizophrenia Bulletin. 2024; sbae205. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae205

Comentário adicional 1: Psychiatric News Alert. New Guideline Advises Metformin to Prevent Antipsychotic-Induced Weight Gain. Disponível em: https://alert.psychnews.org/2024/12/new-guideline-advises-metformin-to.html

Comentário adicional 2: Zagorski N. Metformin May Reduce Weight Gain in Youth Taking Antipsychotics. Psychiatric News. 2024; 59(01). https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2024.01.1.22

 


Recomendações de 2025 da ASA para Cuidados Perioperatórios em Idosos Submetidos a Cirurgias Hospitalares

23 Dez, 2024 | 17:30h

ntrodução: Este resumo apresenta uma diretriz da American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre o manejo de pacientes com 65 anos ou mais submetidos a cirurgias hospitalares. O foco recai em cuidados pré, intra e pós-operatórios com ênfase na redução de complicações, sobretudo neurocognitivas (delirium e declínio cognitivo), e na preservação da independência funcional desses pacientes.

Principais Recomendações:

  1. Avaliação pré-operatória expandida:
    • Considerar rastreamento de fragilidade, função cognitiva, estado nutricional e aspectos psicossociais.
    • Pacientes com comprometimento cognitivo ou fragilidade devem receber cuidados específicos, incluindo equipe multidisciplinar e acompanhamento geriátrico.
    • Evidências de baixa qualidade sugerem menor risco de delirium quando essas avaliações são realizadas, se comparado à avaliação padrão.
  2. Escolha entre anestesia neuraxial ou geral:
    • As evidências não apontam diferença significativa quanto ao risco de delirium.
    • Recomenda-se decidir com base em preferência do paciente, risco-benefício clínico e decisão compartilhada.
  3. Manutenção com anestesia endovenosa ou inalatória:
    • Não há conclusões sólidas de vantagem de um método específico na prevenção de delirium.
    • Dados limitados indicam potencial redução de comprometimento cognitivo a curto prazo (até 30 dias) com anestesia total intravenosa, mas sem diferença consistente em avaliações de longo prazo.
  4. Farmacoprevenção de delirium com dexmedetomidina:
    • Pode reduzir o risco de delirium em idosos, porém há maior risco de bradicardia e hipotensão.
    • A força de evidência é moderada, mas ainda faltam estudos que definam dose e timing ideais para diferentes perfis de risco.
  5. Uso de fármacos com efeitos centrais (benzodiazepínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.):
    • Não há evidências claras que permitam recomendar ou contraindicar seu uso de modo definitivo.
    • Considerar os riscos e benefícios com cautela, especialmente em pacientes frágeis ou com transtornos cognitivos prévios.

Conclusão: As recomendações enfatizam a importância de identificar previamente fraquezas e vulnerabilidades em pacientes idosos submetidos a cirurgias hospitalares. A equipe multidisciplinar e a avaliação geriátrica, quando cabíveis, podem reduzir complicações. Não há preferência absoluta por anestesia geral ou neuraxial nem por agentes de manutenção intravenosa ou inalatórios quanto ao risco de delirium, devendo-se priorizar a decisão compartilhada. O uso de dexmedetomidina pode prevenir delirium em certos grupos, embora seja necessário equilibrar benefícios e efeitos cardiovasculares adversos.

Referência: Sieber F, McIsaac DI, Deiner S, et al. 2025 American Society of Anesthesiologists Practice Advisory for Perioperative Care of Older Adults Scheduled for Inpatient Surgery. Anesthesiology. 2025;142(1):22-51. DOI: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000005172

 


Diretriz: Doxiciclina como Profilaxia Pós-Exposição para Prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis Bacterianas

19 Dez, 2024 | 19:30h

Introdução: Este é um resumo de uma diretriz que aborda o uso da doxiciclina como profilaxia pós-exposição (doxyPEP) para prevenir infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) bacterianas, particularmente sífilis, gonorreia e clamídia, em homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transgênero com histórico de IST no último ano. A recomendação baseia-se em dados de ensaios clínicos randomizados, visando reduzir a reincidência de ISTs e suas complicações associadas.

Principais Recomendações:

  1. Aconselhar HSH e mulheres transgênero com pelo menos uma IST bacteriana (sífilis, gonorreia ou clamídia) nos últimos 12 meses sobre os benefícios, riscos e incertezas do uso da doxyPEP.
  2. Orientar esses indivíduos a tomar 200 mg de doxiciclina o mais breve possível, idealmente dentro de 72 horas após exposição sexual (oral, vaginal ou anal) desprotegida, para reduzir a probabilidade de infecção subsequente.
  3. Reforçar a necessidade de triagem regular de ISTs (a cada 3 a 6 meses), incluindo testes sorológicos para sífilis e HIV, bem como testes de amplificação de ácido nucleico para gonorreia e clamídia nos sítios de exposição.
  4. Incorporar serviços abrangentes de saúde sexual, como estratégias de redução de danos, uso de preservativos, vacinações recomendadas e vínculo com profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) ou cuidados para pessoas vivendo com HIV, quando apropriado, junto à doxyPEP para otimizar os resultados preventivos.
  5. Considerar a extensão da doxyPEP a outras populações de alto risco, incluindo pessoas heterossexuais com ISTs recorrentes, com base no julgamento clínico e na tomada de decisão compartilhada.
  6. Monitorar efeitos adversos, em especial efeitos gastrointestinais, e abordar preocupações quanto à resistência antimicrobiana, mantendo vigilância quanto à possibilidade de resistência da Neisseria gonorrhoeae e outras bactérias.
  7. Avaliar fatores sociais e éticos, garantindo acesso equitativo à doxyPEP e minimizando potenciais danos, como estigma ou violência interpessoal.

Conclusão: A implementação da doxyPEP em populações de alto risco representa um avanço importante na prevenção de ISTs bacterianas. Ao integrar o uso profilático da doxiciclina em programas de saúde sexual abrangentes, os profissionais podem reduzir a incidência de infecções e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, considerando cuidadosamente questões de resistência antimicrobiana, equidade de acesso e impactos sociais. Pesquisas futuras devem incluir mulheres cisgênero, homens transgênero, pessoas não binárias e outros grupos sob risco, bem como avaliar o impacto de longo prazo na resistência bacteriana.

Referência: Flores J, Davis AM, Hazra A. Doxycycline Postexposure Prophylaxis to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infection. JAMA. Publicado online em 19 de dezembro de 2024. doi: http://doi.org/10.1001/jama.2024.24540

 


Manejo e Recomendações para Crises Hiperglicêmicas em Adultos com Diabetes

15 Dez, 2024 | 10:16h

Introdução: As crises hiperglicêmicas – incluindo a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) – são complicações agudas graves do diabetes tipo 1 e tipo 2, associadas a risco aumentado de morbidade e mortalidade. Nos últimos anos, observou-se um aumento global nas taxas de CAD e EHH, impulsionado por fatores como má adesão terapêutica, infecções, condições socioeconômicas adversas, uso de certos medicamentos (como inibidores de SGLT2) e fatores psicossociais. Este consenso, fruto da colaboração entre ADA, EASD, JBDS, AACE e DTS, atualiza as recomendações sobre epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prevenção da CAD e do EHH em adultos, fornecendo orientações para melhorar o cuidado clínico e os desfechos dos pacientes.

Recomendações Principais:

  1. Diagnóstico e Classificação:
    • CAD: Diagnóstico baseado em hiperglicemia (>11,1 mmol/l ou 200 mg/dl, ou histórico prévio de diabetes), cetonemia elevada (β-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/l) e acidose metabólica (pH <7,3 ou bicarbonato <18 mmol/l).
    • EHH: Definido por hiperglicemia grave (frequentemente >33,3 mmol/l ou 600 mg/dl), hiperosmolalidade (>320 mOsm/kg), desidratação significativa e ausência de cetose importante.
    • CAD pode ser classificada em leve, moderada ou grave conforme alterações ácido-base e estado mental.
    • Atenção a casos de CAD euglicêmica, especialmente em pacientes em uso de inibidores de SGLT2.
  2. Terapia com Fluidos e Eletrólitos:
    • Iniciar reposição com solução cristalóide isotônica para restabelecer o volume intravascular, corrigir a perfusão tecidual e reduzir a hiperglicemia.
    • Após estabilização, ajustar fluidos considerando estado hemodinâmico, sódio sérico e glicemia.
    • Incluir dextrose quando a glicose plasmática cair abaixo de ~13,9 mmol/l (250 mg/dl) para permitir continuidade da insulina e correção completa da acidose cetônica.
    • Monitorar e corrigir potássio para prevenir hipocalemia potencialmente fatal.
  3. Terapia com Insulina:
    • Iniciar insulina intravenosa de ação rápida (taxa fixa ou protocolos ajustáveis) tão logo seja viável, após assegurar níveis adequados de potássio.
    • No CAD leve a moderada, o uso de insulina subcutânea de ação rápida em ambiente adequado é uma opção.
    • Manter insulina até a resolução da CAD (pH ≥7,3, bicarbonato ≥18 mmol/l, β-hidroxibutirato <0,6 mmol/l) ou do EHH (osmolaridade <300 mOsm/kg, melhora do estado mental).
    • Transição cuidadosa da insulina intravenosa para subcutânea, garantindo sobreposição de 1-2 horas para evitar recorrência da hiperglicemia.
  4. Outros Aspectos Terapêuticos:
    • Bicarbonato: Evitar uso rotineiro; considerar apenas se pH <7,0.
    • Fosfato: Corrigir apenas se valores muito baixos (<1,0 mmol/l) e associado a fraqueza muscular significativa.
    • Avaliar e tratar causas precipitantes (infecções, omissão de insulina, medicamentos, estresse fisiológico).
    • Considerar aspectos psicossociais, depressão, distúrbios alimentares e determinantes sociais da saúde, que aumentam o risco de crises recorrentes.

Conclusão: A aplicação sistemática das recomendações, incluindo diagnóstico precoce, manejo intensivo de fluidos, insulina e eletrólitos, correção das causas precipitantes e atenção às condições socioeconômicas e psicológicas, é fundamental para melhorar o prognóstico. Ao padronizar o cuidado, espera-se redução da morbidade, mortalidade e dos custos relacionados às crises hiperglicêmicas, além de melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Referência: Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia. 2024;67:1455–1479. DOI: https://doi.org/10.1007/s00125-024-06183-8

 


OMS pede que países adotem políticas de redução de sódio para prevenir doenças cardiovasculares

10 Mar, 2023 | 13:55h

Resumo: Um novo relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostrou que o mundo precisa avançar para alcançar sua meta global de reduzir a ingestão de sódio em 30% até 2025. O relatório destaca que apenas 5% dos Estados-membros da OMS possuem políticas obrigatórias e abrangentes de redução de sódio.

O sódio, encontrado em sal de cozinha e outros condimentos, aumenta o risco de doenças cardíacas, AVC e morte prematura quando consumido em excesso. Implementar políticas altamente eficazes e custo-efetivas de redução de sódio poderia salvar cerca de 7 milhões de vidas em todo o mundo até 2030.

A OMS recomenda várias políticas, incluindo a redução do teor de sódio em produtos alimentícios, a implementação de rótulos em destaque nas embalagens, a realização de campanhas de mídia em massa e a implementação de políticas públicas relacionadas a venda de alimentos.

O relatório exorta os Estados-membros a implementar políticas de redução de ingestão de sódio sem demora e pede que os fabricantes de alimentos estabeleçam metas ambiciosas para redução de sódio em seus produtos.

Artigo: WHO global report on sodium intake reduction – World Health Organization (link para o Google Tradutor)

Comunicado de imprensa: Massive efforts needed to reduce salt intake and protect lives – World Health Organization (link para o Google Tradutor)

Conteúdos relacionados:

Reducing daily salt intake in China by 1 g could prevent almost 9 million cardiovascular events by 2030: a modelling study – BMJ Nutrition Prevention & Health

Adding salt to foods and hazard of premature mortality – European Heart Journal

New WHO benchmarks help countries reduce salt intake and save lives – World Health Organization

WHO global sodium benchmarks for different food categories – World Health Organization

 

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Relatório | Impacto econômico do sobrepeso e obesidade ultrapassará US$ 4 trilhões até 2035

6 Mar, 2023 | 13:25h

Resumo:

Um recente relatório da World Obesity Federation emitiu um alerta de que o número de pessoas em todo o mundo sofrendo de sobrepeso ou obesidade poderá aumentar significativamente até 2035, ultrapassando a marca de 50%. O relatório, chamado Atlas Mundial de Obesidade 2023, também destaca o significativo impacto econômico dessa tendência, estimando que o custo do sobrepeso e da obesidade poderá atingir US$ 4,32 trilhões anualmente até 2035, equivalente a quase 3% do PIB global.

O relatório identifica ainda dois grupos em particular que estão em risco: crianças e pessoas de países de baixa renda. A obesidade infantil é uma preocupação crescente, pois o relatório prevê que ela possa mais que dobrar até 2035. Já os países de baixa renda estão enfrentando um rápido aumento na prevalência de obesidade, com 9 em cada 10 países com os maiores aumentos esperados em obesidade, sendo países de baixa ou média-baixa renda.

Relatório: World Obesity Atlas 2023

Comunicado de imprensa: Economic impact of overweight and obesity to surpass $4 trillion by 2035 (link para o Google Tradutor)

Comentário: Report: Obesity could cost the world over $4 trillion a year by 2035 – STAT (link para o Google Tradutor)

Conteúdos relacionados:

Report: Tenfold increase in childhood and adolescent obesity in four decades

Global cost of obesity-related illness to hit $1.2tn a year from 2025

Trends and predictions of malnutrition and obesity in 204 countries and territories: an analysis of the Global Burden of Disease Study 2019 – eClinicalMedicine

Global inequalities in the double burden of malnutrition and associations with globalization: a multilevel analysis of Demographic and Healthy Surveys from 55 low-income and middle-income countries, 1992–2018.

The Lancet Series: The Double Burden of Malnutrition

 


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