Hematologia
Anticoagulação em Pacientes Hospitalizados com COVID-19: Dose Terapêutica Reduz Mortalidade em 28 Dias
6 Jan, 2025 | 12:00hEste amplo estudo multicêntrico avaliou a eficácia e a segurança de doses mais elevadas de anticoagulantes (principalmente heparinas) em comparação a doses mais baixas em pacientes hospitalizados por COVID-19. A motivação inicial veio da observação de altas taxas de trombose nessa população, associadas a quadros inflamatórios intensos. Assim, o objetivo principal foi comparar o efeito de diferentes doses de anticoagulantes (terapêutica, intermediária ou profilática) na mortalidade em 28 dias.
No total, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados (principalmente com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), abrangendo mais de 11 mil pacientes. A maior parte comparou dose terapêutica versus dose profilática, enquanto alguns estudos adicionaram o braço intermediário. A avaliação metodológica foi feita com base no protocolo pré-registrado, e os resultados foram analisados de forma prospectiva, com dados detalhados fornecidos pelos próprios pesquisadores.
Os resultados indicaram que a anticoagulação em dose terapêutica, comparada à dose profilática, reduziu a mortalidade em 28 dias (OR 0.77; IC 95%, 0.64-0.93) em pacientes que, em sua maioria, recebiam pouco ou nenhum suporte de oxigênio no momento da randomização. Na comparação entre doses terapêuticas e intermediárias, observou-se um aumento não estatisticamente significativo na mortalidade no grupo da dose terapêutica (OR 1.21; IC 95% 0.93-1.58). Já a dose intermediária, quando comparada à profilática, não apresentou diferença significativa na mortalidade (OR 0.95; IC 95% 0.76-1.19). Em todas as comparações, observou-se que a dose mais elevada reduzia eventos tromboembólicos (por exemplo, OR 0.48 na comparação entre dose terapêutica e profilática), porém aumentava o risco de sangramentos maiores (OR 1.90 na mesma comparação). A influência do nível de suporte ventilatório (nenhum/baixo fluxo vs. suporte avançado) não se mostrou robusta para alterar substancialmente os achados, embora algumas análises tenham sido limitadas pelo número de pacientes em cada subgrupo.
Do ponto de vista clínico, a conclusão geral sugere possível benefício da anticoagulação em dose terapêutica para pacientes hospitalizados com COVID-19 que não estejam em ventilação mecânica invasiva ou em estados mais críticos de suporte respiratório. Contudo, a decisão deve ser ponderada pelo maior risco de sangramento. Segundo comentário editorial publicado na mesma revista (DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244), ainda existem incertezas sobre a real aplicabilidade desses achados nos estágios mais atuais da pandemia, devido a mudanças nas variantes do vírus e ao surgimento de novas formas de tratamento.
Implicações para a Prática
Os resultados apoiam a adoção mais criteriosa de doses terapêuticas em pacientes não críticos, atentando ao risco de sangramento e ao perfil de gravidade. Para casos que envolvem ventilação mecânica invasiva ou estado crítico, não houve evidência robusta de benefício com doses terapêuticas em relação às intermediárias ou profiláticas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre os pontos fortes, destacam-se a análise prospectiva e a inclusão de diversos ensaios, cobrindo diferentes cenários de COVID-19. Como limitação, as comparações envolveram populações com graus distintos de gravidade e, embora tenha havido uma padronização razoável, houve alguma variação nas doses utilizadas nos grupos controle. Além disso, a evolução da pandemia e o surgimento de novas variantes podem reduzir a validade externa para o momento atual.
Pesquisas Futuras
Investigações adicionais são necessárias para delimitar com mais precisão quais subgrupos (por exemplo, níveis de D-dímero, comorbidades ou perfis inflamatórios) podem se beneficiar mais da dose terapêutica, e qual o melhor momento de iniciar ou descontinuar o tratamento.
Referência: The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Anticoagulation Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Systematic Review and Prospective Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-00800
Editorial: Shappell CN, Anesi GL. Anticoagulation for COVID-19: Seeking Clarity and Finding Yet More Gray. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244
Atualização da Prática Clínica da AGA para Manejo de Trombose de Veia Porta em Pacientes com Cirrose: Revisão de Especialistas
3 Jan, 2025 | 10:00hIntrodução: Este resumo aborda as principais recomendações de um documento de revisão especializado da American Gastroenterological Association (AGA) sobre trombose de veia porta (TVP) em pacientes com cirrose. A trombose de veia porta é frequente nesses indivíduos e pode contribuir para agravamento da hipertensão portal e maior risco de mortalidade. A diretriz visa orientar a avaliação, o diagnóstico e o tratamento da TVP não maligna em cirróticos, incluindo o uso de anticoagulantes orais diretos e intervenções endovasculares.
Principais Recomendações:
- Screening de rotina: Pacientes assintomáticos e com cirrose compensada não requerem rastreamento frequente de TVP.
- Confirmação por imagem: Quando uma TVP é identificada por ultrassom Doppler, recomenda-se tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) contrastada para confirmar o diagnóstico, avaliar malignidade e caracterizar extensão, oclusão e cronicidade do trombo.
- Investigação de hipercoagulabilidade: Em cirróticos com TVP, a pesquisa de estados hipercoaguláveis não é necessária na ausência de história pessoal ou familiar de tromboembolismo ou outras alterações laboratoriais sugestivas de trombofilia.
- Isquemia intestinal: Pacientes com TVP e sinais de isquemia intestinal devem receber anticoagulação imediata e, quando possível, acompanhamento multidisciplinar (gastroenterologia, hepatologia, radiologia intervencionista, hematologia e cirurgia).
- Conduta em tromboses recentes e pouco extensas: Em pacientes sem isquemia intestinal, com TVP recente (<6 meses) e obstrução <50%, pode-se optar pela observação com reavaliação por imagem a cada 3 meses para verificar regressão espontânea.
- Quando considerar anticoagulação: Em tromboses recentes (<6 meses) com obstrução significativa (>50%) ou envolvendo a veia porta principal ou vasos mesentéricos, recomenda-se iniciar anticoagulação. Também é relevante em candidatos a transplante hepático ou na presença de trombofilias hereditárias.
- Trombose crônica com cavernomas: Se a TVP for crônica (>6 meses), com oclusão total e formação de colaterais (transformação cavernosa), a anticoagulação geralmente não é indicada, pois a chance de recanalização é baixa.
- Triagem de varizes: Recomenda-se rastrear varizes esofágicas (ou outras varizes do trato digestivo) e considerar profilaxia com betabloqueadores não seletivos, mas sem retardar o início da anticoagulação em casos necessários.
- Escolha do anticoagulante: Antagonistas de vitamina K (AVK), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e anticoagulantes orais diretos (DOACs) podem ser utilizados conforme o perfil clínico e de acordo com a classe Child-Turcotte-Pugh (CTP). DOACs têm posologia mais simples, mas devem ser usados com cautela em CTP B e evitados em CTP C.
- Duração da anticoagulação: Recomenda-se avaliar resposta à terapia por TC ou RM a cada 3 meses. Se houver regressão, manter a anticoagulação até o transplante ou até resolução do trombo em pacientes que não serão transplantados. Se não houver resposta após 6 meses, a continuidade do tratamento pode ser reavaliada.
- Intervenção endovascular: A revascularização portal via TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) pode ser considerada em pacientes com cirrose e TVP que já apresentem indicação para TIPS (por exemplo, ascite refratária ou sangramento varicoso), bem como em candidatos a transplante nos quais a recanalização facilite a viabilidade cirúrgica.
Conclusão: O manejo da TVP em pacientes cirróticos requer análise individualizada, levando em conta a extensão do trombo, o risco de sangramento, a presença de isquemia e a possibilidade de transplante hepático. Essas recomendações auxiliam na tomada de decisão clínica e enfatizam a importância de identificar precocemente trombos extensos, considerando-se o uso criterioso de anticoagulação e eventuais procedimentos intervencionistas.
Referência:
Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2024. doi: http://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.10.038
Estudo Randomizado: Daratumumabe reduz a progressão para mieloma múltiplo em pacientes com mieloma múltiplo indolente de alto risco
26 Dez, 2024 | 12:56hEsse estudo surgiu diante da necessidade de encontrar uma opção terapêutica que pudesse retardar ou impedir o avanço do mieloma indolente de alto risco – uma condição em que os pacientes ainda não apresentam sintomas, mas exibem características laboratoriais que os predispõem a desenvolver mieloma múltiplo ativo em curto prazo. O objetivo central da pesquisa foi avaliar se a monoterapia subcutânea com daratumumabe prolongaria o tempo até a progressão da doença ou morte, em comparação à vigilância ativa, considerada padrão de cuidado atual para esses casos.
Para tanto, foi conduzido um ensaio clínico de fase 3 (AQUILA) envolvendo 390 participantes com mieloma múltiplo indolente de alto risco. Eles foram aleatoriamente designados para receber daratumumabe ou apenas acompanhamento sem intervenção específica. O tratamento (daratumumabe) foi programado para até 36 meses, totalizando 39 ciclos, ou até a confirmação de progressão para mieloma ativo. Os resultados demonstraram que o grupo tratado com daratumumabe apresentou redução significativa do risco de progressão para mieloma múltiplo ativo ou morte, em comparação ao grupo em monitoramento (hazard ratio de 0,49). Em cinco anos, a sobrevida livre de progressão foi de 63,1% no grupo daratumumabe, contra 40,8% no grupo monitorado ativamente, indicando clara vantagem em retardar o surgimento de lesões orgânicas que caracterizam o mieloma sintomático. Além disso, apenas 7,7% dos pacientes no braço daratumumabe vieram a óbito, em comparação a 13,3% no grupo de vigilância. A sobrevida global em cinco anos foi de 93,0% e 86,9%, respectivamente. Em termos de segurança, o efeito adverso de grau 3 ou 4 mais observado foi hipertensão, mas em proporções bastante semelhantes entre os grupos (5,7% vs. 4,6%), sem evidência de novos problemas de toxicidade.
Os achados sugerem que iniciar daratumumabe precocemente pode interferir de modo benéfico na história natural do mieloma múltiplo indolente de alto risco, possivelmente impedindo ou adiando complicações graves. Em relação à prática clínica, esses resultados podem estimular a adoção de um regime de tratamento antecipado para pacientes com alto risco de progressão, embora ainda sejam necessárias cautela e avaliação criteriosa das características individuais de cada paciente.
Entre os pontos fortes do estudo está o longo acompanhamento, que reforça a validade dos dados de eficácia e segurança. Já as limitações incluem a sub-representação de algumas populações e o fato de as definições de mieloma indolente de alto risco terem evoluído ao longo do tempo, podendo afetar as comparações com critérios mais recentes.
Futuras pesquisas podem investigar esquemas combinados com daratumumabe ou avaliar o uso de regimes menos intensivos, a fim de balancear eficácia e possíveis efeitos adversos a longo prazo. Também são relevantes estudos que confirmem a utilidade de estratégias de rastreamento para detecção precoce do mieloma indolente.
Referência
Dimopoulos MA, Voorhees PM, Schjesvold F, Cohen YC, Hungria V, Sandhu I, Lindsay J, +29, for the AQUILA Investigators. Daratumumab or Active Monitoring for High-Risk Smoldering Multiple Myeloma. New England Journal of Medicine. Publicado em 9 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2409029
Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
18 Dez, 2024 | 10:55hIntrodução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.
Principais Recomendações:
- Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
- Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
- Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
- Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
- Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
- Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.
Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.
Estudo Randomizado: Estratégia Liberal versus Restritiva de Transfusão em Hemorragia Subaracnoide
16 Dez, 2024 | 08:24hBackground: A hemorragia subaracnoide (HSA) aneurismática é uma condição neurológica grave, frequentemente associada a alta mortalidade, déficit neurológico e impacto na qualidade de vida. A anemia é comum nesses pacientes e pode piorar a oxigenação cerebral, contribuindo para desfechos desfavoráveis. Entretanto, não estava claro se uma estratégia transfusional mais liberal, em comparação a uma mais restritiva, poderia melhorar os resultados funcionais a longo prazo.
Objetivo: Avaliar se uma estratégia liberal de transfusão de concentrados de hemácias (limite de hemoglobina ≤10 g/dL) melhora o desfecho neurológico funcional em 12 meses, em comparação a uma estratégia restritiva (limite de hemoglobina ≤8 g/dL), em pacientes com HSA aneurismática e anemia.
Métodos: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e pragmático, conduzido em 23 centros especializados. Pacientes adultos críticos com primeira HSA aneurismática, internados até 10 dias após a admissão, foram designados aleatoriamente para uma estratégia transfusional liberal ou restritiva. O desfecho primário foi a ocorrência de resultado neurológico desfavorável aos 12 meses, definido como escore ≥4 na escala modificada de Rankin (0-6, escores mais altos indicam maior incapacidade). Desfechos secundários incluíram medidas funcionais (FIM), qualidade de vida (EQ-5D-5L) e VAS, bem como complicações neurológicas, incluindo vasoespasmo e isquemia cerebral tardia. A avaliação de resultados foi mascarada quanto à alocação do paciente.
Resultados: Participaram 742 pacientes. Aos 12 meses, desfecho neurológico desfavorável ocorreu em 33,5% do grupo liberal e 37,7% do grupo restritivo (RR: 0,88; IC95%: 0,72–1,09; p=0,22). Não houve diferenças clinicamente significativas na pontuação do FIM, no EQ-5D-5L ou na VAS entre os grupos. A mortalidade em 12 meses foi semelhante em ambos os grupos (cerca de 27%). O vasoespasmo radiográfico ocorreu menos frequentemente no grupo liberal, porém sem tradução clara em melhoria funcional. A incidência de efeitos adversos relacionados à transfusão foi semelhante entre as estratégias.
Conclusões: Em pacientes com HSA aneurismática e anemia, a adoção de uma estratégia transfusional liberal em comparação à restritiva não resultou em redução significativa do risco de desfecho neurológico desfavorável em 12 meses.
Implicações para a Prática: Os achados indicam que manter limiares mais elevados de hemoglobina não traz benefício funcional substancial a longo prazo em HSA. Uma abordagem transfusional mais conservadora, conforme o limiar mais baixo (≤8 g/dL), pode ser considerada na ausência de outras indicações, reduzindo exposição a hemocomponentes sem evidência clara de prejuízo.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem desenho randomizado multicêntrico, avaliação centralizada e mascarada dos desfechos e acompanhamento de 12 meses. Como limitação, não se pode excluir a possibilidade de efeitos benéficos mais sutis não detectados, bem como o fato de as equipes assistenciais conhecerem as estratégias. Além disso, o limiar liberal empregado e as ferramentas de avaliação do desfecho podem não capturar plenamente potenciais melhorias funcionais de menor magnitude.
Pesquisas Futuras: Investigações futuras podem avaliar estratégias transfusionais personalizadas, explorar limiares intermediários e utilizar instrumentos mais sensíveis ao desempenho funcional e à qualidade de vida em longo prazo, bem como incorporar biomarcadores de isquemia cerebral mais precocemente.
Análise post hoc | Aspirina em baixa dose está associada a maior risco de anemia em idosos
29 Jun, 2023 | 11:13hResumo: Em uma análise post hoc do ensaio clínico randomizado ASPREE, foi investigado o impacto da aspirina de baixa dose diária sobre a anemia, a hemoglobina e concentrações séricas de ferritina em indivíduos idosos. O estudo incluiu 19.114 indivíduos da comunidade com 70 anos ou mais (ou ≥ 65 anos para indivíduos negros e hispânicos) da Austrália e dos Estados Unidos.
Os resultados revelaram um aumento na incidência de anemia no grupo da aspirina em comparação com o grupo placebo (51,2 eventos vs. 42,9 eventos por 1.000 pessoas-ano, respectivamente). Isso se correlaciona com um aumento de 20% no risco (razão de risco, 1,20 [IC 95%, 1,12 a 1,29]). As concentrações de hemoglobina mostraram um declínio mais acentuado no grupo da aspirina em 0,6 g/L a cada 5 anos. Além disso, entre os participantes com medidas de ferritina, o grupo da aspirina exibiu uma prevalência maior de níveis de ferritina inferiores a 45 µg/L no 3º ano e declínio geral da ferritina em 11,5%. O estudo encontrou resultados semelhantes mesmo na ausência de sangramento importante.
Essa pesquisa destaca o risco de anemia e declínio da ferritina em idosos saudáveis que tomam aspirina de baixa dose, destacando a necessidade de monitoramento periódico dos níveis de hemoglobina. No entanto, o estudo não dispunha de dados sobre as causas da anemia, indicando a necessidade de mais pesquisas.
Artigo: Effect of Low-Dose Aspirin Versus Placebo on Incidence of Anemia in the Elderly: A Secondary Analysis of the Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial – Annals of Internal Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)
Comunicado de imprensa: Low-dose aspirin may increase anaemia risk in healthy older adults: study – Monash University
Comentários:
Aspirin Use Ups Risk of Anemia in Elderly Patients: ASPREE – TCTMD
Low-dose aspirin associated with 20% increase in risk of anemia among older adults – ACP Internist
Estudo original: Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly – New England Journal of Medicine
Estudo randomizado | Regime baseado em ciclofosfamida aumenta a sobrevida livre de GVHD após transplante de células-tronco hematopoiéticas
27 Jun, 2023 | 12:13hResumo: O artigo detalha um ensaio de fase 3 que comparou a eficácia de dois regimes profiláticos de doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) em pacientes com câncer hematológico submetidos a transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). O grupo experimental recebeu ciclofosfamida–tacrolimo–mofetil mofetila, e o grupo padrão recebeu tacrolimo–metotrexato. Todos os 431 pacientes foram submetidos a TCTH de um doador relacionado HLA compatível ou de um doador não relacionado compatível ou com discordância 7/8.
O desfecho primário foi sobrevivência livre de GVHD e recidiva no 1º ano. Os resultados indicaram uma incidência significativamente maior desse desfecho no grupo experimental (hazard ratio, 0,64; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,49 a 0,83; P=0,001). No 1º ano, a sobrevivência ajustada livre de GVHD e recorrência foi de 52,7% (IC 95%, 45,8 a 59,2) no grupo experimental, em comparação com 34,9% (IC 95%, 28,6 a 41,3) no grupo padrão.
Notavelmente, os pacientes no grupo de profilaxia experimental pareceram ter GVHD aguda ou crônica menos grave e uma maior incidência de sobrevivência livre de imunossupressão no 1º ano. A sobrevivência geral, sobrevivência livre de doença, recidiva, morte relacionada ao transplante e enxertia não mostraram diferença substancial entre os grupos. Esses resultados sugerem que a ciclofosfamida–tacrolimo–mofetil mofetila pode oferecer uma profilaxia mais eficaz contra GVHD em pacientes submetidos a TCTH.
Artigo: Post-Transplantation Cyclophosphamide-Based Graft-versus-Host Disease Prophylaxis – New England Journal of Medicine (link to abstract – $ for full-text)
Comunicado de imprensa: Study Sets New Standard for Graft-Versus-Host Disease Prevention After Stem Cell Transplant – Johns Hopkins Medicine
Comentário no Twitter
In this trial, 1-year GVHD-free, relapse-free survival after stem-cell transplantation was 52.7% in the cyclophosphamide–tacrolimus–mycophenolate mofetil group and 34.9% in the tacrolimus–methotrexate group. https://t.co/wCdvP1LChu
— NEJM (@NEJM) June 21, 2023
Estudo randomizado | Rivaroxabana não reduz eventos trombóticos, hospitalização ou morte em pacientes ambulatoriais com COVID-19
22 Mai, 2023 | 12:32hResumo: O estudo PREVENT-HD, um estudo randomizado controlado por placebo e duplo-cego, foi realizado para avaliar a eficácia da anticoagulação profilática na redução de trombose venosa e arterial, hospitalização e morte em pacientes não hospitalizados com COVID-19 sintomática e pelo menos um fator de risco para trombose. O estudo ocorreu entre agosto de 2020 e abril de 2022 em 14 redes integradas de prestação de cuidados de saúde nos EUA, com 1.284 pacientes inscritos e randomizados para receber 10 mg de rivaroxabana oral ou placebo diariamente por 35 dias.
No entanto, o estudo foi encerrado prematuramente em virtude de desafios no recrutamento e taxas de eventos inferiores ao esperado. O desfecho primário de eficácia, um composto de vários eventos adversos, ocorreu em 3,4% do grupo rivaroxabana e em 3% do grupo placebo, sem diferença significativa entre os dois grupos (razão de risco, 1,16 [IC 95%, 0,63–2,15]; P=0,63). Não foram observadas hemorragias em locais críticos ou fatais, e apenas 1 paciente do grupo rivaroxabana apresentou hemorragia importante.
Em conclusão, a rivaroxabana prescrita por 35 dias em pacientes não hospitalizados com COVID-19 sintomática e em risco de trombose não parece reduzir o desfecho composto de eventos trombóticos venosos e arteriais, hospitalização e morte. A interrupção prematura do estudo e as taxas de eventos inferiores ao esperado podem limitar a generalização desses achados.
Nível de evidência: médio
Estudo mostra aumento das complicações hemorrágicas em pacientes com doença renal avançada submetidos à ablação de FA
24 Mar, 2023 | 10:32hResumo: O estudo analisou 347 procedimentos em 307 pacientes com doença renal terminal (DRT) submetidos à ablação de fibrilação atrial (FA) por cateter em 12 centros de referência no Japão.
Apesar da grande maioria dos pacientes apresentarem valores subterapêuticos de razão normatizada internacional (RNI) durante o período periprocedimento, 35 pacientes (10%) apresentaram complicações graves, sendo a maioria eventos hemorrágicos maiores (19 pacientes; 5,4%), incluindo 11 casos de tamponamento cardíaco (3,2%). Houve também duas mortes periprocedimento (0,6%), ambas relacionadas a eventos hemorrágicos. Um valor de RNI pré-procedimento de 2,0 ou superior foi identificado como o único preditor independente de sangramento maior.
As diretrizes atuais de anticoagulação periprocedimento afirmam que pacientes submetidos à ablação de FA devem estar sob anticoagulação terapêutica durante todo o período periprocedimento. Os resultados deste estudo sugerem que essas diretrizes podem não ser apropriadas para pacientes com DRT submetidos ao procedimento, e o papel da anticoagulação periprocedimento nesta população deve ser investigado mais a fundo.
Artigo: Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing atrial fibrillation ablation: results from the multicentre end-stage kidney disease–atrial fibrillation ablation registry – EP Europace (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing #afib ablation 👉 despite undertreatment with warfarin, the rate of haemorrhagic complications is high! https://t.co/3W8gEtZYdy#kidney #afib #anticoagulation #ablation #cardiotwitter #europace pic.twitter.com/vI27UeIpRf
— European Society of Cardiology Journals (@ESC_Journals) March 16, 2023
ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma
22 Mar, 2023 | 11:40hResumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).
O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.
Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.
Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
Ver também: Visual Abstract