Emergências e Terapia Intensiva
Estudo randomizado | Substituir soro fisiológico por solução cristaloide balanceada reduz incidência de função de enxerto atrasada em transplante renal
30 Jun, 2023 | 12:16hResumo: O estudo BEST-Fluids foi um ensaio clínico controlado randomizado, pragmático, multicêntrico e duplo-cego, realizado em 16 hospitais na Austrália e na Nova Zelândia, com o objetivo de comparar o uso de solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte 148) e soro fisiológico em transplante renal de doador falecido. O tamanho da amostra foi de 808 participantes, entre adultos e crianças de qualquer idade, com o desfecho primário definido como função de enxerto atrasada (FEA) ocorrendo dentro de 7 dias após o transplante.
Os resultados do estudo revelaram que o grupo da solução cristaloide balanceada teve menos FEA que o grupo do soro fisiológico, com 121 de 404 participantes (30%) e 160 de 403 participantes (40%), respectivamente. Este resultado fornece um risco relativo ajustado de 0,74 e uma diferença de risco ajustada de 10,1%.
O estudo sugere que a solução cristaloide balanceada reduz significativamente a incidência de FEA em comparação com o soro fisiológico. Como não foram levantadas preocupações significativas de segurança durante o estudo, os pesquisadores recomendam o uso da solução cristaloide balanceada como o fluido intravenoso padrão de atendimento em transplante renal de doador falecido. No entanto, o estudo não apontou diferenças significativas nas taxas de falha ou mortalidade do enxerto, o que demanda mais pesquisas.
Artigo: Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation (BEST-Fluids): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial – The Lancet (necessário cadastro gratuito)
Estudo randomizado | Antibióticos profiláticos não levam a melhora estatisticamente significativa na sobrevivência em hepatite alcoólica grave
22 Mai, 2023 | 12:36hResumo: Este ensaio clínico randomizado, multicêntrico e duplo-cego teve como objetivo determinar a eficácia da combinação de amoxicilina-clavulanato com prednisolona em comparação com a combinação de placebo com prednisolona na mortalidade em pacientes internados com hepatite alcoólica grave. O estudo envolveu 284 pacientes de 25 centros na França e na Bélgica com hepatite alcoólica grave comprovada por biópsia, que foram acompanhados por 180 dias.
O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas aos 60 dias, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade aos 90 e 180 dias, taxas de infecção, síndrome hepatorrenal e mudanças nos escores MELD (Model for End-stage Liver Disease) e Lille. Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade aos 60 dias entre os dois grupos, com 17,3% no grupo amoxicilina-clavulanato e 21,3% no grupo placebo. No entanto, as taxas de infecção aos 60 dias foram significativamente menores no grupo amoxicilina-clavulanato em comparação com o grupo placebo.
Vale ressaltar que o estudo pode ter sido subdimensionado, já que a diferença absoluta de risco de 4% não alcançou significância estatística. Em conclusão, a combinação de amoxicilina-clavulanato e prednisolona não mostrou melhora estatisticamente significativa na sobrevivência em 2 meses em pacientes internados com hepatite alcoólica grave em comparação com a prednisolona isoladamente. Esses achados não apoiam o uso de antibióticos profiláticos para melhorar a sobrevivência nesta população de pacientes, mas a possibilidade do estudo ter sido subdimensionado deve ser considerada.
Artigo: Effect of Prophylactic Antibiotics on Mortality in Severe Alcohol-Related Hepatitis: A Randomized Clinical Trial – JAMA (link para o resumo – $ para o texto completo)
Nível de evidência: médio
RCT | Eficácia comparável de cefotaxima, ceftriaxona e ciprofloxacina no tratamento de peritonite bacteriana espontânea
3 Abr, 2023 | 12:18hResumo: Este ensaio clínico randomizado, controlado, aberto e prospectivo multicêntrico comparou a eficácia de cefotaxima, ceftriaxona e ciprofloxacina como tratamentos iniciais para peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes com cirrose e ascite. O estudo incluiu 261 pacientes com idades entre 16 e 75 anos com cirrose hepática, ascite e contagem de células polimorfonucleares > 250/mm3. Os pesquisadores realizaram paracentese de acompanhamento em 48 horas para avaliar os antibióticos prescritos e avaliaram as taxas de resolução em 120 e 168 horas de tratamento.
O desfecho primário (taxas de resolução em 120 horas) não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos: 67,8% para cefotaxima, 77% para ceftriaxona e 73,6% para ciprofloxacina. As taxas de mortalidade em 1 mês também foram semelhantes. O estudo concluiu que esses antibióticos são igualmente eficazes como tratamentos iniciais para PBE, particularmente para infecções adquiridas na comunidade, quando administrados com base na terapia guiada por resposta.
Artigo: Response-Guided Therapy With Cefotaxime, Ceftriaxone, or Ciprofloxacin for Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Randomized Trial: A Validation Study of 2021 AASLD Practice Guidance for SBP – American Journal of Gastroenterology (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
M-A | Hidratação IV agressiva pode aumentar o risco de mortalidade na pancreatite aguda grave
29 Mar, 2023 | 11:27hResumo: Esta revisão sistemática e metanálise investigou os desfechos da hidratação intravenosa agressiva versus não agressiva em pacientes com pancreatite aguda (PA) grave e não grave. O estudo incluiu 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 953 participantes.
Os resultados revelaram que a hidratação intravenosa agressiva aumentou significativamente o risco de mortalidade em casos de PA grave e o risco de complicações relacionadas a fluidos em casos de PA grave e não grave. No entanto, o estudo possui algumas limitações, pois apenas 1 estudo com 249 participantes foi considerado com baixo risco de viés em todos os domínios, enquanto os outros 8 estudos apresentaram risco de viés não baixo, levantando preocupações sobre a confiabilidade dos resultados.
Apesar dessas preocupações, os resultados sugerem que protocolos de reanimação com fluidos intravenosos mais conservadores para PA podem ser preferíveis. Mais pesquisas com desenhos de estudo mais rigorosos são necessárias para fornecer evidências robustas sobre a eficácia das diferentes estratégias de hidratação intravenosa no tratamento da pancreatite aguda.
Artigo: Comparison of clinical outcomes between aggressive and non-aggressive intravenous hydration for acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis – Critical Care (link para o Google Tradutor)
M-A | Examinando durações mais curtas de tratamento com antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
27 Mar, 2023 | 11:44hResumo: A revisão sistemática e metanálise de efeito de duração incluíram 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 2.399 pacientes, analisando durações de tratamento com antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em adultos. O desfecho primário foi a melhoria clínica no dia 15, com desfechos secundários incluindo mortalidade por todas as causas, eventos adversos graves e melhoria clínica no dia 30.
O estudo observou que as durações de tratamento mais curtas (3 a 9 dias) provavelmente são não inferiores ao tratamento padrão de 10 dias, e não foi observada diferença significativa na mortalidade por todas as causas ou eventos adversos graves. O estudo sugere que uma duração de tratamento de 3 a 5 dias provavelmente oferece o equilíbrio ideal entre eficácia e problemas relacionados ao tratamento se os pacientes estiverem clinicamente estáveis. No entanto, os resultados são limitados pelo pequeno número de estudos incluídos, pelo risco moderado a alto de viés e pela variação na gravidade da PAC entre os pacientes nos estudos. Portanto, são necessárias mais pesquisas focadas na faixa de duração mais curta de antibióticos na PAC.
Artigo: Optimal duration of antibiotic treatment for community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and duration-effect meta-analysis – BMJ Open (link para o Google Tradutor)
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Estudo mostra aumento das complicações hemorrágicas em pacientes com doença renal avançada submetidos à ablação de FA
24 Mar, 2023 | 10:32hResumo: O estudo analisou 347 procedimentos em 307 pacientes com doença renal terminal (DRT) submetidos à ablação de fibrilação atrial (FA) por cateter em 12 centros de referência no Japão.
Apesar da grande maioria dos pacientes apresentarem valores subterapêuticos de razão normatizada internacional (RNI) durante o período periprocedimento, 35 pacientes (10%) apresentaram complicações graves, sendo a maioria eventos hemorrágicos maiores (19 pacientes; 5,4%), incluindo 11 casos de tamponamento cardíaco (3,2%). Houve também duas mortes periprocedimento (0,6%), ambas relacionadas a eventos hemorrágicos. Um valor de RNI pré-procedimento de 2,0 ou superior foi identificado como o único preditor independente de sangramento maior.
As diretrizes atuais de anticoagulação periprocedimento afirmam que pacientes submetidos à ablação de FA devem estar sob anticoagulação terapêutica durante todo o período periprocedimento. Os resultados deste estudo sugerem que essas diretrizes podem não ser apropriadas para pacientes com DRT submetidos ao procedimento, e o papel da anticoagulação periprocedimento nesta população deve ser investigado mais a fundo.
Artigo: Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing atrial fibrillation ablation: results from the multicentre end-stage kidney disease–atrial fibrillation ablation registry – EP Europace (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing #afib ablation 👉 despite undertreatment with warfarin, the rate of haemorrhagic complications is high! https://t.co/3W8gEtZYdy#kidney #afib #anticoagulation #ablation #cardiotwitter #europace pic.twitter.com/vI27UeIpRf
— European Society of Cardiology Journals (@ESC_Journals) March 16, 2023
ECR | Hidrocortisona reduz a mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade grave
22 Mar, 2023 | 11:44hResumo: Mudança na prática médica! Em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, envolvendo 800 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave admitidos em UTI, o tratamento com hidrocortisona 200 mg/dia mostrou reduzir o risco de morte no 28º dia em comparação com o grupo placebo. O grupo que recebeu hidrocortisona teve uma taxa de mortalidade de 6,2%, enquanto o grupo placebo teve uma taxa de 11,9%.
A hidrocortisona também levou a menos intubações endotraqueais entre pacientes que não estavam em ventilação mecânica no início do estudo e reduziu a necessidade de terapia com vasopressores em pacientes que não a recebiam no início. Não houve diferença significativa nas infecções adquiridas no hospital ou sangramento gastrintestinal entre os dois grupos, mas os pacientes do grupo hidrocortisona necessitaram de doses diárias mais altas de insulina durante a primeira semana de tratamento.
Artigo: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)
Comentário: Steroid drug reduces death rate in severe pneumonia, study shows – STAT (link para o Google Tradutor)
Conteúdo relacionado: Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia – CHEST
ECR | Alimentação com baixas calorias e proteínas melhora o tempo de recuperação em adultos com choque e em ventilação mecânica
22 Mar, 2023 | 11:42hResumo: O estudo NUTRIREA-3 teve como objetivo determinar a ingestão ideal de calorias e proteínas durante a fase aguda de doenças críticas graves. O estudo foi um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, aberto e em grupos paralelos, realizado em 61 UTI francesas, envolvendo 3.044 adultos recebendo ventilação mecânica invasiva e suporte vasopressor para choque.
Durante os primeiros 7 dias na UTI, os participantes foram randomizados para receber nutrição precoce com metas baixas versus padrão de calorias e proteínas. Os desfechos primários foram o tempo até a alta da UTI e a mortalidade por todas as causas no dia 90, enquanto os desfechos secundários importantes incluíram infecções secundárias, eventos gastrintestinais e disfunção hepática.
O estudo constatou que a restrição precoce de calorias e proteínas não diminuiu a mortalidade. No entanto, foi associada a recuperação mais rápida e menos complicações em comparação com as metas padrão de calorias e proteínas. O grupo com baixas calorias e proteínas teve um tempo médio menor para a alta da UTI e menores proporções de pacientes com vômitos, diarreia, isquemia intestinal e disfunção hepática. As proporções de pacientes com infecções secundárias não diferiram significativamente entre os dois grupos.
Em conclusão, o estudo NUTRIREA-3 fornece evidências de que os pacientes podem se beneficiar da restrição de calorias e proteínas durante a fase aguda de doenças críticas, pois acelera a recuperação e possivelmente reduz o risco de complicações.
Artigo: Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3) – The Lancet Respiratory Medicine (necessário cadastro gratuito) (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
NEW Research—Early calorie & protein restriction did not decrease mortality but was associated w/ faster recovery & fewer complications than standard intake targets
NUTRIREA-3 from Prof Jean Reignier & co https://t.co/VCS72qxLPD
Being presented @ISICEM today! #ISICEM23 pic.twitter.com/TpoJnwHP8P
— The Lancet Respiratory Medicine (@LancetRespirMed) March 21, 2023
ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma
22 Mar, 2023 | 11:40hResumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).
O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.
Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.
Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
Ver também: Visual Abstract
Estudo de coorte | Pacientes com COVID-19 em ambulatório têm baixo risco para TEV, mas idade, sexo masculino e obesidade são fatores de risco
17 Mar, 2023 | 10:44hResumo: Este estudo de coorte visou avaliar o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com COVID-19 em ambulatório e identificar preditores independentes de TEV.
O estudo usou dados de dois sistemas integrados de prestação de cuidados de saúde na Califórnia e incluiu 398.530 adultos não hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 entre 1º de janeiro de 2020 e 31 de janeiro de 2021, com acompanhamento até 28 de fevereiro de 2021.
Os resultados mostraram que o risco geral de TEV entre pacientes com COVID-19 em ambulatório é baixo, mas é maior nos primeiros 30 dias após o diagnóstico. Fatores associados a um risco maior de TEV em pacientes com COVID-19 em ambulatório incluíram:
- Idade de 55 anos ou mais.
- Sexo masculino.
- História de TEV ou trombofilia.
- Índice de massa corporal maior ou igual a 30.
Os resultados do estudo podem informar estudos futuros para explorar estratégias preventivas direcionadas ao TEV e vigilância de curto prazo mais intensa para pacientes com COVID-19 que apresentam maior risco de desenvolver TEV.
Artigo: Assessment of the Risk of Venous Thromboembolism in Nonhospitalized Patients With COVID-19 – JAMA Network Open (link para o Google Tradutor)
Comentário: Venous blood clots rare among COVID-19 outpatients, study finds – CIDRAP (link para o Google Tradutor)
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The rate of VTE was low in outpatients with #COVID19 in the first 30 days, and even lower >30 days. Factors associated with a higher risk of VTE in included age ≥55, male, prior VTE/thrombophilia, and BMI ≥30. https://t.co/3hwfDW88k4
— JAMA Network Open (@JAMANetworkOpen) March 13, 2023