Gestão da sepse em adultos em contextos com recursos limitados: consenso global de especialistas via método Delphi

Introdução: Trata-se de um resumo de uma revisão/diretriz que visa fornecer declarações de prática clínica para o manejo da sepse em adultos em contextos com recursos limitados. O texto reflete um consenso internacional obtido por meio de um método Delphi, envolvendo especialistas de diversos países, com foco em recomendações aplicáveis onde o acesso a leitos de UTI, monitorização avançada, exames laboratoriais e profissionais capacitados é escasso. O objetivo principal é complementar as diretrizes existentes, propondo estratégias que considerem as peculiaridades locais, diferenças epidemiológicas e limitações estruturais.

Principais Recomendações:

1. Local de cuidado e transferência
   • Em caso de inexistência de UTI disponível, recomenda-se a admissão e o tratamento do paciente em setor alternativo, com monitorização mínima de sinais vitais, status neurológico e perfusão periférica.
   • Antes de transferir o paciente para outro centro, garantir via aérea patente, suporte respiratório adequado, acesso venoso funcional, fluidos e administração de antimicrobianos.
   • Utilizar protocolos de referência e telemedicina (quando possível) para guiar condutas em lugares sem especialista em terapia intensiva.
2. Diagnóstico e parâmetros clínicos
   • Usar escore qSOFA (quando aplicável) para triagem e identificação de sepse em áreas de recursos limitados, reconhecendo suas limitações.
   • Avaliar perfusão tecidual por meio de tempo de enchimento capilar (TEC), nível de consciência e diurese horária.
   • Monitorar diurese de forma rotineira (com cateter vesical em pacientes em choque séptico), especialmente onde a dosagem de lactato não estiver disponível.
3. Reanimação hemodinâmica
   • Em ausência de lactato sérico, guiar a reposição volêmica pelo TEC, diurese e sinais clínicos de perfusão.
   • Aplicar testes de responsividade a fluidos, como elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso ou ultrassonografia, quando possível.
   • Usar soluções balanceadas (ex.: Ringer lactato ou Hartmann) em vez de soro fisiológico 0,9%, preferencialmente.
   • Reconhecer que em infecções tropicais (como malária, dengue) a reposição agressiva de fluidos pode ser prejudicial devido à maior permeabilidade capilar e ao risco de sobrecarga hídrica. Avaliar regularmente sinais de perfusão e diurese, ajustando o volume de acordo com a resposta clínica para evitar complicações como edema pulmonar.
   • Empregar adrenalina (epinefrina) como vasopressor alternativo quando noradrenalina ou vasopressina não estiverem disponíveis.
   • Na impossibilidade de acesso venoso central, vasopressores podem ser iniciados e mantidos em acesso periférico com vigilância contínua de extravasamento.
4. Antimicrobianos
   • Iniciar antimicrobianos em até 1 hora, sempre que houver suspeita forte de sepse ou choque séptico.
   • Em áreas com limitações de exames diagnósticos, se houver suspeita de infecção grave, não retardar antibióticos.
   • Em casos de suspeita de parasitas (ex.: malária), introduzir antiparasitários precocemente.
   • Para encurtar duração de terapia, avaliar melhora clínica, redução de leucócitos e ausência de foco infeccioso ativo; exames adicionais (como PCT ou PCR) podem não estar disponíveis em cenários de poucos recursos.
5. Suporte Respiratório
   • Em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, utilizar ventilação não invasiva (VNI) como opção aceitável quando não houver acesso a alto fluxo nasal (HFNO), com monitorização de possíveis falhas.

Conclusão: As recomendações fornecem orientações concretas para profissionais de saúde em diversos níveis de complexidade, apoiando o reconhecimento precoce e manejo adequado da sepse em ambientes com escassez de leitos de UTI, equipamentos e recursos humanos especializados. Ao adaptar práticas baseadas em evidências às limitações locais, espera-se melhorar os resultados clínicos, reduzir mortalidade e promover maior equidade no tratamento da sepse globalmente.

Referência:
Thwaites, L., Nasa, P., Abbenbroek, B. et al. Management of adult sepsis in resource-limited settings: global expert consensus statements using a Delphi method. Intensive Care Medicine (2024). Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07735-7