Anestesiologia
Estudo Randomizado: Omissão de Drenagem Profilática após Gastrectomia Aumenta a Necessidade de Procedimentos Invasivos Pós-Operatórios
25 Dez, 2024 | 09:54hEste estudo investigou se a omissão de drenagem profilática após gastrectomia por câncer poderia manter a mesma segurança em relação à necessidade de reoperações ou drenagens adicionais. Esse é um tema relevante, pois a literatura mais antiga e protocolos de recuperação acelerada (ERAS) questionam o uso rotineiro de drenos, embora muitos serviços ainda os utilizem para prevenir ou identificar complicações intra-abdominais.
A pesquisa foi conduzida em 11 centros na Itália, incluindo hospitais universitários e comunitários, envolvendo 390 pacientes com indicação de gastrectomia subtotal ou total por neoplasia gástrica. Eles foram randomizados para receber ou não um dreno no final da cirurgia, com acompanhamento de 30 e 90 dias. O desfecho primário foi a necessidade de reoperação ou drenagem percutânea até 30 dias após o procedimento cirúrgico. A hipótese inicial era de não inferioridade ao omitir o dreno, considerando uma margem pré-estabelecida.
Os resultados mostraram que 15 pacientes (7,7%) no grupo com dreno e 29 (15%) no grupo sem dreno necessitaram de reoperação ou drenagem percutânea em até 30 dias, evidenciando maior risco de procedimentos invasivos na ausência de dreno. Esse aumento esteve relacionado, principalmente, a reoperações, pois a necessidade de drenagem percutânea foi semelhante em ambos os grupos. As complicações associadas ao uso do dreno foram pouco frequentes (2%). Não houve diferença significativa na incidência total de complicações cirúrgicas ou na taxa de fístulas anastomóticas e duodenais, porém o grupo sem dreno apresentou mais reoperações e maior mortalidade hospitalar. A duração de internação e as taxas de reinternação foram semelhantes entre os grupos.
O estudo concluiu que a prática de não colocar dreno profilático pode elevar o risco de intervenções invasivas no pós-operatório, especialmente quando se considera a realidade de hospitais com menor volume ou infraestrutura limitada. Embora diretrizes anteriores, como as do ERAS, desestimulem o uso rotineiro de drenagem, estes achados reforçam a necessidade de reavaliar tais recomendações em gastrectomias, sobretudo em casos de gastrectomia total, que apresentam anastomoses mais complexas.
Na prática clínica, esses resultados chamam a atenção para individualizar a decisão sobre o dreno, levando em conta o perfil de risco do paciente, a experiência da equipe cirúrgica e a disponibilidade de suporte hospitalar. O dreno não reduziu o tempo de internação nem o número total de complicações, mas proporcionou detecção mais precoce de algumas situações e, principalmente, evitou reoperações em determinados cenários.
Entre os pontos fortes, destaca-se o delineamento multicêntrico com número robusto de participantes e adoção de definições padronizadas para complicações. Entre as limitações, cita-se a ausência de investigação sobre níveis de amilase no dreno e a impossibilidade de “cegamento” absoluto após a cirurgia, o que pode interferir em algumas decisões pós-operatórias. Pesquisas futuras podem focalizar subgrupos de maior risco, a exemplo de gastrectomias totais ou de casos com neoadjuvância mais agressiva, para verificar se há perfil de pacientes que mais se beneficiam do dreno profilático.
Referência
Weindelmayer J, Mengardo V, Ascari F, et al. Prophylactic Drain Placement and Postoperative Invasive Procedures After Gastrectomy: The Abdominal Drain After Gastrectomy (ADIGE) Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. Publicado online em 27 de novembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1001/jamasurg.2024.5227
Comentário Editorial
Coffey MR, Lambert KE, Strong VE. Refrain From the Drain? The ADIGE Trial Brings Gastrectomy to the Debate. JAMA Surg. Publicado online em 27 de novembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1001/jamasurg.2024.5228
Recomendações de 2025 da ASA para Cuidados Perioperatórios em Idosos Submetidos a Cirurgias Hospitalares
23 Dez, 2024 | 17:30hntrodução: Este resumo apresenta uma diretriz da American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre o manejo de pacientes com 65 anos ou mais submetidos a cirurgias hospitalares. O foco recai em cuidados pré, intra e pós-operatórios com ênfase na redução de complicações, sobretudo neurocognitivas (delirium e declínio cognitivo), e na preservação da independência funcional desses pacientes.
Principais Recomendações:
- Avaliação pré-operatória expandida:
- Considerar rastreamento de fragilidade, função cognitiva, estado nutricional e aspectos psicossociais.
- Pacientes com comprometimento cognitivo ou fragilidade devem receber cuidados específicos, incluindo equipe multidisciplinar e acompanhamento geriátrico.
- Evidências de baixa qualidade sugerem menor risco de delirium quando essas avaliações são realizadas, se comparado à avaliação padrão.
- Escolha entre anestesia neuraxial ou geral:
- As evidências não apontam diferença significativa quanto ao risco de delirium.
- Recomenda-se decidir com base em preferência do paciente, risco-benefício clínico e decisão compartilhada.
- Manutenção com anestesia endovenosa ou inalatória:
- Não há conclusões sólidas de vantagem de um método específico na prevenção de delirium.
- Dados limitados indicam potencial redução de comprometimento cognitivo a curto prazo (até 30 dias) com anestesia total intravenosa, mas sem diferença consistente em avaliações de longo prazo.
- Farmacoprevenção de delirium com dexmedetomidina:
- Pode reduzir o risco de delirium em idosos, porém há maior risco de bradicardia e hipotensão.
- A força de evidência é moderada, mas ainda faltam estudos que definam dose e timing ideais para diferentes perfis de risco.
- Uso de fármacos com efeitos centrais (benzodiazepínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.):
- Não há evidências claras que permitam recomendar ou contraindicar seu uso de modo definitivo.
- Considerar os riscos e benefícios com cautela, especialmente em pacientes frágeis ou com transtornos cognitivos prévios.
Conclusão: As recomendações enfatizam a importância de identificar previamente fraquezas e vulnerabilidades em pacientes idosos submetidos a cirurgias hospitalares. A equipe multidisciplinar e a avaliação geriátrica, quando cabíveis, podem reduzir complicações. Não há preferência absoluta por anestesia geral ou neuraxial nem por agentes de manutenção intravenosa ou inalatórios quanto ao risco de delirium, devendo-se priorizar a decisão compartilhada. O uso de dexmedetomidina pode prevenir delirium em certos grupos, embora seja necessário equilibrar benefícios e efeitos cardiovasculares adversos.
Manejo da Fibrilação Atrial: Evidências Atuais e Recomendações
18 Dez, 2024 | 11:09hIntrodução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, associada a aumento no risco de acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca (IC), deterioração cognitiva e mortalidade. Este resumo apresenta um guia de revisão sobre prevenção, detecção, estratificação de risco e manejo da FA, incluindo o controle da frequência, restauração e manutenção do ritmo sinusal, bem como estratégias de anticoagulação para reduzir eventos tromboembólicos.
Principais Recomendações:
- Modificação de Fatores de Risco e Estilo de Vida: Recomenda-se perda de peso, exercício regular, cessação do tabagismo, redução do consumo de álcool e controle rigoroso da pressão arterial, em todos os estágios da FA, para prevenir surgimento, recorrência e complicações.
- Triagem e Diagnóstico: Em pacientes com fatores de risco ou AVC de origem indeterminada, considerar métodos de monitoramento contínuo (como registradores implantáveis) para detecção de FA assintomática. Confirmar o diagnóstico com ECG.
- Prevenção de AVC: Avaliar o risco de AVC e tromboembolismo com escores validados (por exemplo, CHA2DS2-VASc). Para risco anual ≥2%, indicar anticoagulação oral (preferencialmente anticoagulantes diretos como apixabana ou rivaroxabana) para reduzir o risco de AVC em até 80%. A aspirina isolada não é recomendada.
- Controle Precoce do Ritmo: Em pacientes com FA sintomática ou com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER), o controle precoce do ritmo (medicações antiarrítmicas ou ablação por cateter) pode melhorar sintomas, função cardíaca, qualidade de vida e reduzir hospitalizações.
- Ablação por Cateter: Considerar ablação como terapia de primeira linha na FA paroxística sintomática para manter ritmo sinusal e retardar a progressão da doença. Nos pacientes com FA e ICFER, a ablação melhora a função ventricular, reduz a mortalidade e as internações por IC.
- Controle da Frequência: Em casos em que o controle do ritmo não é viável ou benéfico, o controle da frequência com betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos é indicado. Em situações refratárias, a ablação do nó AV com implante de marcapasso pode ser considerada.
- Estadiamento da FA e Manejo a Longo Prazo: Reconhecer os diferentes estágios da FA (risco, pré-FA, FA paroxística/persistente/ablacionada, permanente) para direcionar intervenções personalizadas. Após ablação, manter anticoagulação por pelo menos 3 meses e reavaliar o risco de AVC.
- Equidade no Acesso ao Tratamento: Garantir o acesso igualitário a terapias baseadas em diretrizes, incluindo ablação, manejo de fatores de risco e tratamento especializado em populações diversas.
Conclusão: O manejo adequado da FA, com modificação de fatores de risco, uso apropriado de anticoagulantes e controle precoce do ritmo, pode melhorar substancialmente os desfechos, reduzindo AVC, internações por IC e mortalidade. A ablação por cateter desempenha um papel fundamental para determinados pacientes, sobretudo aqueles com FA paroxística sintomática ou ICFER, enquanto a oferta equitativa de cuidados permanece essencial.
Estudo randomizado: Uma dose única de ceftriaxona reduz a pneumonia associada à ventilação mecânica precoce em pacientes com lesão cerebral aguda
17 Dez, 2024 | 09:52hBackground: Pacientes com lesão cerebral aguda apresentam alto risco de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), especialmente a PAV precoce. Embora a profilaxia antibiótica de curta duração seja discutida, faltam evidências robustas sobre seu real benefício. Este estudo avalia o impacto de uma única dose precoce de ceftriaxona na incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda.
Objetivo: Determinar se a administração única e precoce de ceftriaxona reduz a incidência de PAV precoce (entre o 2º e o 7º dia de ventilação mecânica) em pacientes adultos com lesão cerebral aguda comatosos (Escala de Coma de Glasgow ≤12) que necessitam de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas.
Métodos: Este foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e com avaliadores mascarados, conduzido em nove unidades de terapia intensiva (UTI) de oito hospitais universitários na França. Pacientes adultos comatosos após trauma craniano, acidente vascular encefálico (AVE) ou hemorragia subaracnóidea foram randomizados (1:1) para receber ceftriaxona 2 g intravenosa ou placebo, uma única vez, dentro das primeiras 12 horas após a intubação orotraqueal. Os avaliadores de desfechos estavam mascarados quanto à alocação. A variável primária foi a incidência de PAV precoce confirmada por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos. O desfecho foi analisado em uma população de intenção de tratar modificada, excluindo pacientes que não deram consentimento ou que não receberam a intervenção alocada devido a critérios de não elegibilidade identificados após a randomização.
Resultados: Foram incluídos 319 pacientes na análise final (162 no grupo ceftriaxona e 157 no grupo placebo). A incidência de PAV precoce foi significativamente menor no grupo ceftriaxona (14%) do que no grupo placebo (32%) (HR 0,60 [IC95% 0,38–0,95]; p=0,030). Além disso, o grupo ceftriaxona apresentou redução na incidência global de PAV, menor exposição à ventilação mecânica e menor uso de antibióticos, redução na permanência na UTI e no hospital, bem como menor mortalidade aos 28 dias (15% vs 25%). A ceftriaxona não esteve associada ao aumento de microrganismos resistentes ou a eventos adversos significativos atribuíveis ao antibiótico.
Conclusões: Uma única dose precoce de ceftriaxona reduziu a incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda, sem impacto negativo na resistência bacteriana ou eventos adversos relacionados. Esses achados sugerem a inclusão desta medida em protocolos de prevenção de PAV nessa população.
Implicações para a Prática: A profilaxia antibiótica com dose única de ceftriaxona pode integrar os bundles de prevenção da PAV em pacientes com lesão cerebral, reduzindo eventos respiratórios adversos e potencialmente melhorando os resultados clínicos. Apesar do benefício demonstrado, é aconselhável manter cautela na adoção generalizada desta estratégia, considerando o impacto global do uso de antibióticos e a necessidade de monitorar a resistência bacteriana.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem o desenho multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, além da avaliação mascarada dos desfechos. A ausência de desfechos microbiológicos mais detalhados sobre a microbiota intestinal e a falta de avaliação do impacto a longo prazo na resistência antimicrobiana são limitações. Embora este estudo sugira benefícios clínicos importantes, novos trabalhos são necessários para confirmar a segurança microbiológica a longo prazo e avaliar o efeito sobre desfechos neurológicos.
Futuras Pesquisas: Estudos adicionais devem focar no impacto da profilaxia antibiótica sobre a microbiota, a resistência bacteriana a longo prazo e os desfechos neurológicos funcionais, além de avaliar a aplicabilidade desta estratégia em outros grupos de pacientes criticamente enfermos.
Estudo revela altas taxas de não adesão às diretrizes de profilaxia antimicrobiana, muitas vezes decorrente do uso desnecessário de vancomicina
23 Mar, 2023 | 11:17hResumo: O estudo avaliou a adesão às diretrizes de profilaxia antimicrobiana cirúrgica em 825 hospitais nos EUA para cirurgias eletivas de 2019 a 2020. O estudo observou que 41% dos regimes de profilaxia cirúrgica não aderiram às diretrizes da American Society of Health-System Pharmacists.
O uso desnecessário de vancomicina foi o motivo mais comum para a não adesão às diretrizes, representando 77% dos regimes não aderentes e ocorrendo em 31% de todas as cirurgias. Lamentavelmente, quando a vancomicina foi usada, muitas vezes foi combinada desnecessariamente com cefazolina, e os pacientes que receberam essa combinação apresentaram um risco 19% maior de lesão renal aguda em comparação com aqueles que receberam apenas cefazolina.
Os autores sugerem que esforços de melhoria da qualidade destinados a reduzir o uso desnecessário de vancomicina e possíveis revisões das diretrizes podem oferecer estratégias impactantes para melhorar o perfil de risco-benefício da profilaxia antimicrobiana.
Artigo: Adherence to Antimicrobial Prophylaxis Guidelines for Elective Surgeries Across 825 US Hospitals, 2019–2020 – Clinical Infectious Diseases (link para o Google Tradutor)
ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma
22 Mar, 2023 | 11:40hResumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).
O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.
Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.
Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
Ver também: Visual Abstract
PNB elevado pré e pós-operatório está relacionado a complicações em pacientes hipertensos e diabéticos submetidos à cirurgia
22 Mar, 2023 | 11:38hResumo: Este estudo teve como objetivo avaliar se os níveis séricos pré e pós-operatórios do peptídeo natriurético tipo B (PNB) poderiam prever complicações pós-operatórias em pacientes hipertensos e diabéticos após cirurgia não cardíaca.
O estudo envolveu 260 participantes adultos e mediu os níveis de PNB antes e depois da cirurgia. O desfecho primário foi a mudança nos níveis de PNB e o desenvolvimento de complicações pós-operatórias dentro de 30 dias após a cirurgia.
Os resultados mostraram que os pacientes que desenvolveram complicações pós-operatórias apresentaram níveis séricos de PNB significativamente mais altos, tanto antes quanto depois da cirurgia. O nível pré-operatório médio de PNB (PNB basal) em pacientes com complicações foi de 152,02 pg/mL ± 106,56 em comparação com 44,90 pg/mL ± 44,22 em pacientes sem complicações. Da mesma forma, o nível pós-operatório médio de PNB em pacientes com complicações foi de 313,99 pg/mL ± 121,29, enquanto em pacientes sem complicações, ele foi de 83,95 pg/mL ± 70,19.
Embora o estudo não forneça valores de corte específicos, níveis mais elevados de PNB, tanto pré quanto pós-operatórios, estão associados a um maior risco de complicações em pacientes hipertensos e diabéticos submetidos à cirurgia não cardíaca. Estudos prospectivos multicêntricos adicionais com uma população maior são necessários para confirmar o papel do PNB na previsão do prognóstico cirúrgico.
Artigo: Serum B-type natriuretic peptide levels (BNP) can be used as a predictor of complications in patients undergoing non-cardiac surgery: a prospective observational study – Open Heart (link para o Google Tradutor)
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RCT | Ibuprofeno IV intermitente reduz o consumo de morfina e proporciona alívio da dor pós-operatória
20 Mar, 2023 | 11:47hResumo: O artigo descreve um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, duplo-cego para avaliar a eficácia e a segurança de diferentes doses de ibuprofeno intravenoso (IBIV) no tratamento da dor aguda pós-operatória. O estudo envolveu pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou ortopédica e randomizados para placebo, IBIV 400 mg ou IBIV 800 mg. A primeira dose foi administrada por via intravenosa 30 minutos antes do fim da cirurgia, seguida de administração intravenosa a cada 6 horas, num total de 8 doses.
Foi observado que a administração intravenosa de ibuprofeno 400 mg ou 800 mg reduziu significativamente o consumo de morfina e aliviou a dor sem aumentar a incidência de eventos adversos.
Os pontos fortes do estudo incluem o seu desenho multicêntrico, randomizado, controlado e prospectivo. No entanto, a extensa lista de critérios de exclusão sugere que o estudo foi realizado em uma população relativamente saudável, o que dificulta a extrapolação dos resultados de segurança para pacientes mais frágeis. Vale ressaltar também que, no Brasil, diferentemente de muitos países, temos à disposição a dipirona intravenosa, que costuma ser ter boa eficácia e baixa taxa de eventos adversos na prática.
Artigo: Analgesic Efficacy of Intravenous Ibuprofen in the Treatment of Postoperative Acute Pain: A Phase III Multicenter Randomized Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trial – Pain Research and Management (link para o Google Tradutor)
Diretriz da AHA | Cuidados anestésicos da paciente grávida com doença cardiovascular
22 Fev, 2023 | 12:33hResumo: A AHA enfatiza a necessidade de cuidados anestésicos cárdio-obstétricos especializados para pacientes grávidas com doença cardiovascular, envolvendo uma equipe multidisciplinar de obstetras, cardiologistas, anestesiologistas e outros especialistas, conforme necessário. A abordagem inclui avaliação pré-operatória, manejo intraoperatório e cuidados pós-operatórios para manter a estabilidade hemodinâmica materna, otimizar a entrega de oxigênio ao feto e evitar fatores que exacerbem a doença cardiovascular. O parto vaginal com analgesia neuraxial efetiva é recomendado, com a cesárea utilizada para indicações obstétricas ou em pacientes de alto risco. Recomendações específicas também são fornecidas para o manejo de pacientes com diferentes tipos de doenças cardiovasculares, incluindo doenças cardíacas congênitas, doenças valvares cardíacas, hipertensão pulmonar e cardiomiopatia hipertrófica.
Principais itens a saber: Statement on the anesthetic care of the pregnant patient with cardiovascular disease – American Heart Association (link para o Google Tradutor)
M-A | Anestesia geral (AG) vs. sem AG na trombectomia endovascular para o tratamento do AVC isquêmico
22 Fev, 2023 | 12:18hResumo: O estudo analisou ensaios clínicos randomizados comparando o uso de anestesia geral (AG) versus técnicas sem AG, como sedação consciente ou anestesia local, para trombectomia endovascular (TEV) em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). A metanálise incluiu 7 estudos com um total de 980 participantes, mostrando que a AG está associada a uma melhora de 9% nas taxas de recanalização e uma melhora de 8,4% na recuperação funcional em comparação com as técnicas sem AG. Não houve diferença nas complicações hemorrágicas ou mortalidade em 3 meses. O estudo recomenda que a AG seja a primeira escolha para a maioria dos procedimentos de TEV em AVCi agudo.
Artigo: General Anesthesia Compared to Non-GA in Endovascular Thrombectomy for Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials – Neurology (link para o resumo – $ para o texto completo) (link para o Google Tradutor)