Geriatria
Anticoagulação em Pacientes Hospitalizados com COVID-19: Dose Terapêutica Reduz Mortalidade em 28 Dias
6 Jan, 2025 | 12:00hEste amplo estudo multicêntrico avaliou a eficácia e a segurança de doses mais elevadas de anticoagulantes (principalmente heparinas) em comparação a doses mais baixas em pacientes hospitalizados por COVID-19. A motivação inicial veio da observação de altas taxas de trombose nessa população, associadas a quadros inflamatórios intensos. Assim, o objetivo principal foi comparar o efeito de diferentes doses de anticoagulantes (terapêutica, intermediária ou profilática) na mortalidade em 28 dias.
No total, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados (principalmente com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), abrangendo mais de 11 mil pacientes. A maior parte comparou dose terapêutica versus dose profilática, enquanto alguns estudos adicionaram o braço intermediário. A avaliação metodológica foi feita com base no protocolo pré-registrado, e os resultados foram analisados de forma prospectiva, com dados detalhados fornecidos pelos próprios pesquisadores.
Os resultados indicaram que a anticoagulação em dose terapêutica, comparada à dose profilática, reduziu a mortalidade em 28 dias (OR 0.77; IC 95%, 0.64-0.93) em pacientes que, em sua maioria, recebiam pouco ou nenhum suporte de oxigênio no momento da randomização. Na comparação entre doses terapêuticas e intermediárias, observou-se um aumento não estatisticamente significativo na mortalidade no grupo da dose terapêutica (OR 1.21; IC 95% 0.93-1.58). Já a dose intermediária, quando comparada à profilática, não apresentou diferença significativa na mortalidade (OR 0.95; IC 95% 0.76-1.19). Em todas as comparações, observou-se que a dose mais elevada reduzia eventos tromboembólicos (por exemplo, OR 0.48 na comparação entre dose terapêutica e profilática), porém aumentava o risco de sangramentos maiores (OR 1.90 na mesma comparação). A influência do nível de suporte ventilatório (nenhum/baixo fluxo vs. suporte avançado) não se mostrou robusta para alterar substancialmente os achados, embora algumas análises tenham sido limitadas pelo número de pacientes em cada subgrupo.
Do ponto de vista clínico, a conclusão geral sugere possível benefício da anticoagulação em dose terapêutica para pacientes hospitalizados com COVID-19 que não estejam em ventilação mecânica invasiva ou em estados mais críticos de suporte respiratório. Contudo, a decisão deve ser ponderada pelo maior risco de sangramento. Segundo comentário editorial publicado na mesma revista (DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244), ainda existem incertezas sobre a real aplicabilidade desses achados nos estágios mais atuais da pandemia, devido a mudanças nas variantes do vírus e ao surgimento de novas formas de tratamento.
Implicações para a Prática
Os resultados apoiam a adoção mais criteriosa de doses terapêuticas em pacientes não críticos, atentando ao risco de sangramento e ao perfil de gravidade. Para casos que envolvem ventilação mecânica invasiva ou estado crítico, não houve evidência robusta de benefício com doses terapêuticas em relação às intermediárias ou profiláticas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre os pontos fortes, destacam-se a análise prospectiva e a inclusão de diversos ensaios, cobrindo diferentes cenários de COVID-19. Como limitação, as comparações envolveram populações com graus distintos de gravidade e, embora tenha havido uma padronização razoável, houve alguma variação nas doses utilizadas nos grupos controle. Além disso, a evolução da pandemia e o surgimento de novas variantes podem reduzir a validade externa para o momento atual.
Pesquisas Futuras
Investigações adicionais são necessárias para delimitar com mais precisão quais subgrupos (por exemplo, níveis de D-dímero, comorbidades ou perfis inflamatórios) podem se beneficiar mais da dose terapêutica, e qual o melhor momento de iniciar ou descontinuar o tratamento.
Referência: The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Anticoagulation Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Systematic Review and Prospective Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-00800
Editorial: Shappell CN, Anesi GL. Anticoagulation for COVID-19: Seeking Clarity and Finding Yet More Gray. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244
Suporte Nutricional em Pacientes em UTI: Perspectivas Atuais e Recomendações
6 Jan, 2025 | 11:00hIntrodução: Este texto resume um artigo de revisão sobre suporte nutricional em pacientes críticos, publicado no BMJ em 2025. A revisão discute a importância de individualizar a nutrição durante a internação em UTI, considerando a fase aguda e a fase de recuperação do paciente. O estado crítico leva a catabolismo acentuado, perda muscular e fraqueza persistente, ressaltando a relevância de estratégias nutricionais bem definidas. Entretanto, pesquisas recentes questionam a prática tradicional de fornecer altos níveis de calorias e proteínas precocemente. Também se enfatiza que, embora a nutrição seja essencial, somente a terapia nutricional pode não ser suficiente para reverter completamente a perda muscular e promover recuperação funcional.
Principais Recomendações:
- Abordagem Individualizada: Avaliar riscos nutricionais e fases da doença para definir a quantidade de calorias e proteínas. Evidências recentes sugerem benefícios de restrição moderada de calorias e proteínas na fase aguda do choque ou falência de múltiplos órgãos.
- Rotas de Alimentação: Dar preferência à nutrição enteral em pacientes sem contraindicações gastrointestinais claras. A nutrição parenteral pode ser usada quando o trato gastrointestinal não estiver funcional ou houver necessidade prolongada de suporte.
- Dose de Macronutrientes: Evitar superalimentação na primeira semana de doença crítica, especialmente quando há instabilidade hemodinâmica ou evidências de hipercatabolismo. Estudos grandes e recentes não mostraram vantagem de atingir metas altas de calorias ou proteínas muito cedo.
- Micronutrientes e “Farmaconutrientes”: Suplementações específicas (por exemplo, glutamina, antioxidantes, vitaminas e oligoelementos) não demonstraram benefícios claros em estudos robustos. A reposição deve seguir as recomendações diárias usuais, levando em conta perdas adicionais (por exemplo, diálise contínua).
- Monitoramento e Ajuste: Ferramentas de triagem como NUTRIC ou NRS-2002 podem ajudar na avaliação de risco, mas ainda faltam biomarcadores confiáveis para guiar decisões durante cada fase da doença. A supervisão de uma equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas) otimiza a implementação e continuidade do plano nutricional.
- Reabilitação Focada: Combinar a nutrição com fisioterapia e outras abordagens de reabilitação, estendendo-se após a alta da UTI, pode melhorar a qualidade de vida, a função física e o retorno às atividades habituais no longo prazo.
Conclusão: O suporte nutricional é fundamental no tratamento do paciente criticamente enfermo, mas sua implementação deve ser dinâmica, ajustada ao momento clínico. Evidências atuais indicam que uma oferta mais cautelosa de calorias e proteínas nos primeiros dias, seguida de progressão gradual conforme o paciente se estabiliza, pode reduzir complicações e acelerar a recuperação. Pesquisas futuras devem enfocar marcadores de catabolismo e anabolismo, estratégias personalizadas de alimentação e a integração entre nutrição e reabilitação para melhorar a evolução funcional e a qualidade de vida.
Referência: Reignier J, Rice TW, Arabi YM, Casaer M. Nutritional Support in the ICU. BMJ. 2025;388:e077979. Disponível em: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077979
Meta-análise: Inibidores de fosfodiesterase de meia-vida longa podem reduzir os níveis de HbA1c em pacientes com diabetes
1 Jan, 2025 | 16:45hOs inibidores de fosfodiesterase 5 (PDE5) são amplamente conhecidos pelo seu uso no tratamento de disfunção erétil e hipertensão pulmonar, mas vêm ganhando atenção como potencial terapia combinada para indivíduos com diabetes tipo 2. O estudo em questão avaliou se existe diferença no impacto sobre o controle glicêmico (medido pelo HbA1c) entre inibidores de PDE5 de meia-vida longa (como tadalafil e PF-00489791) e de meia-vida curta (como sildenafil e avanafil).
A pesquisa surge em um cenário de crescente prevalência de diabetes no mundo, em que a busca por novas estratégias terapêuticas — inclusive reuso de medicamentos já aprovados — tem sido uma prioridade para aprimorar o controle metabólico. Nesse contexto, o objetivo central foi comparar o efeito dessas diferentes medicações sobre o HbA1c, que reflete a glicemia média dos últimos três meses e se correlaciona a complicações microvasculares e cardiovasculares.
Para isso, os autores realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados que envolveram pacientes com HbA1c ≥ 6%. Foram incluídos somente estudos com duração mínima de quatro semanas de intervenção contínua com inibidores de PDE5, comparados a um grupo controle ou placebo. No total, 13 estudos preencheram esses critérios, avaliando tanto inibidores de meia-vida curta quanto de meia-vida longa.
Nos resultados, identificou-se que, de modo geral, os inibidores de PDE5 de meia-vida longa se associaram a reduções estatisticamente significativas nos níveis de HbA1c em comparação ao controle. Em sete estudos analisados, o grupo que recebeu tadalafil ou PF-00489791 apresentou redução média de cerca de −0,40% no HbA1c, efeito comparável aos obtidos por outros antidiabéticos em populações com níveis de HbA1c já razoavelmente controlados (entre 7% e 8%). Por outro lado, os inibidores de meia-vida curta (sildenafil e avanafil) não mostraram diminuição consistente no HbA1c, havendo até um leve aumento em subanálises de estudos mais longos (≥8 semanas) realizados exclusivamente com portadores de diabetes tipo 2 e HbA1c ≥ 6,5%.
Como conclusão, esses achados indicam que, na prática clínica, PDE5 de meia-vida longa parecem oferecer vantagem adicional para o controle glicêmico em comparação aos de meia-vida curta, possivelmente pela maior estabilidade farmacológica e adesão do paciente. Embora os resultados gerais sejam promissores, é preciso cautela na interpretação, visto que muitos estudos incluídos envolveram indivíduos com HbA1c próximo a 7%, e alguns apresentaram alta heterogeneidade. Ainda assim, o potencial de redução do HbA1c se mostra relevante, especialmente em grupos com diabetes menos controlado (por exemplo, HbA1c próximo a 10%).
Em termos de implicações clínicas, o uso de inibidores de PDE5 de meia-vida longa pode se tornar uma opção complementar para pacientes com diabetes tipo 2, contribuindo para o alcance de metas glicêmicas. Entretanto, recomenda-se prudência ao incorporar rotineiramente essas medicações, uma vez que não há estudos robustos com grandes amostras em populações altamente descompensadas.
Entre os pontos fortes do estudo estão a comparação direta entre dois tipos de inibidores de PDE5, a inclusão de diversos estudos controlados e a análise de subgrupos. Por outro lado, limitações incluem a heterogeneidade metodológica, o pequeno número de estudos com acompanhamento prolongado e o fato de alguns ensaios terem sido realizados em populações já com boa resposta glicêmica.
Pesquisas futuras devem ampliar a amostra de pacientes com níveis iniciais de HbA1c mais elevados, além de investigar de forma aprofundada os mecanismos farmacocinéticos que diferenciam os efeitos de meia-vida longa e curta na estabilidade glicêmica. Seria útil, também, avaliar desfechos clínicos de maior relevância (por exemplo, prevenção de complicações cardiovasculares e renais) para consolidar a utilidade desses agentes como parte de uma estratégia de manejo da diabetes.
Referência
Kim J, Zhao R, Kleinberg LR, Kim K. Effect of long and short half-life PDE5 inhibitors on HbA1c levels: a systematic review and meta-analysis. eClinicalMedicine. 2025;80:103035. DOI: http://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.103035
Uso de Telemedicina em Clínicas de Atenção Primária e Relação com Serviços de Baixo Valor em Idosos no Medicare
3 Jan, 2025 | 09:30hEste estudo observacional, conduzido com dados de beneficiários do Medicare no estado de Michigan (EUA), investigou se a maior adoção de telemedicina por clínicas de atenção primária estaria associada à realização de serviços considerados de baixo valor. A iniciativa partiu da rápida expansão da telemedicina nos últimos anos, gerando incertezas sobre sua repercussão na qualidade do cuidado, especialmente sobre a possibilidade de estimular procedimentos desnecessários.
O objetivo principal foi verificar a variação na frequência de oito serviços de baixo valor, distribuídos em quatro categorias (serviços de consultório, laboratoriais, de imagem e mistos), comparando práticas com diferentes níveis de uso de telemedicina (baixo, médio e alto).
O estudo adotou desenho retrospectivo de coorte, analisando dados de 577 928 beneficiários do Medicare ao longo do período de 2019 a 2022. Foram realizadas comparações entre os anos pré-pandemia (2019) e pós-pandemia (2022), ajustando para características das práticas (por exemplo, idade e perfil clínico dos beneficiários, localização em área rural ou urbana).
Os resultados indicaram que o uso elevado de telemedicina se associou a menores taxas de alguns serviços de baixo valor realizados no próprio consultório: houve redução de testes de rastreamento de câncer de colo de útero em mulheres acima de 65 anos e menor solicitação de alguns exames de função tireoidiana considerados desnecessários. Para outros exames de laboratório e de imagem, não foram constatadas alterações significativas relacionadas ao uso de telemedicina.
Em conclusão, o maior número de atendimentos virtuais parece não ter levado a um acréscimo nos serviços potencialmente desnecessários. Pelo contrário, houve indícios de que a telemedicina pode reduzir certos procedimentos de baixo valor que exigem presença física. Ainda assim, devem-se manter cautela e monitoramento constantes, pois a telemedicina pode ter impactos diferentes dependendo do tipo de serviço ou do perfil do paciente.
Nas implicações para a prática, recomenda-se que os sistemas de saúde e formuladores de políticas analisem com cautela a implementação da telemedicina, dando atenção especial para evitar a substituição de atendimentos que exijam presença física e para garantir que exames ou intervenções essenciais sejam preservados. A adoção de protocolos clínicos claros, o uso criterioso de exames complementares e o treinamento adequado das equipes podem mitigar riscos de uso inadequado ou excessivo.
Quanto aos pontos fortes, salienta-se o amplo volume de dados e o enfoque em métricas já validadas de baixo valor, o que confere robustez ao trabalho. Porém, limitações incluem a restrição do cenário (Michigan) e a impossibilidade de avaliar todos os serviços de baixo valor ou de investigar resultados clínicos individuais em profundidade.
Para pesquisas futuras, recomenda-se explorar outras populações e incluir serviços farmacológicos considerados de baixo valor, além de acompanhar se a expansão da telemedicina se mantém e como ela afeta, ao mesmo tempo, serviços de alto e baixo valor.
Referência
Liu T, Zhu Z, Thompson MP, et al. Primary Care Practice Telehealth Use and Low-Value Care Services. JAMA Network Open. 2024;7(11):e2445436. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.45436
Estudo Randomizado: Clortalidona vs Hidroclorotiazida e Resultados Renais em Pacientes com Hipertensão
3 Jan, 2025 | 09:00hEste estudo, parte do Diuretic Comparison Project (DCP), investigou se a chlortalidona seria superior à hidroclorotiazida na prevenção de desfechos renais em pacientes de 65 anos ou mais com hipertensão. A comparação entre essas duas medicações é relevante pois ambas são frequentemente prescritas em situações de hipertensão, principalmente quando há preocupação com risco de complicações renais.
O objetivo central foi analisar se a chlortalidona reduziria a progressão da doença renal crônica (DRC), definida como duplicação do nível de creatinina sérica, taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) menor que 15 mL/min ou necessidade de diálise, em comparação com a hidroclorotiazida. O estudo, de caráter pragmático, recrutou veteranos atendidos em unidades do Veterans Affairs (VA) nos Estados Unidos e randomizou pacientes já em uso de hidroclorotiazida (25 ou 50 mg/dia) para continuar com a mesma medicação ou mudar para chlortalidona (12,5 ou 25 mg/dia). Assim, a dose de 12,5 a 25 mg de chlortalidona foi considerada equivalente ao uso de 25 a 50 mg de hidroclorotiazida.
Dos 13 523 participantes, 12 265 apresentavam dados laboratoriais completos e foram acompanhados em média por 3,9 anos. Os resultados mostraram que a chlortalidona não foi superior à hidroclorotiazida em termos de proteção renal, tanto para a definição primária de progressão de DRC quanto em desfechos secundários, incluindo queda de 40% na eGFR, incidência de nova DRC e hospitalizações por lesão renal aguda. Em contrapartida, a chlortalidona esteve associada a maior risco de hipocalemia, embora a diferença absoluta tenha sido relativamente pequena.
Implicações para a Prática
Do ponto de vista clínico, os achados indicam que ambas as medicações podem ser usadas com confiança para o controle da hipertensão em adultos mais velhos, sem evidência de prejuízo adicional ao rim ao se optar por chlortalidona em vez de hidroclorotiazida. Porém, é fundamental acompanhar com atenção o risco aumentado de hipocalemia no grupo da chlortalidona, possivelmente ajustando doses ou associando suplementos de potássio quando necessário. Vale ressaltar que a comparação utilizou doses farmacologicamente equivalentes: 12,5 a 25 mg/dia de chlortalidona equivale a 25 a 50 mg/dia de hidroclorotiazida. Esse detalhe reforça a necessidade de se considerar equivalências de dose ao trocar uma medicação pela outra, bem como monitorar a resposta de cada paciente.
Entre os pontos fortes do estudo, destaca-se o desenho pragmático, que reflete melhor a prática clínica real. Já como limitações, a maioria dos pacientes já fazia uso de hidroclorotiazida antes, o que pode ter influenciado a tolerabilidade relatada. Além disso, os exames laboratoriais de acompanhamento seguiram a rotina clínica habitual, e não um protocolo padronizado.
Pesquisas Futuras
Futuros trabalhos poderiam explorar o uso de chlortalidona em pacientes com DRC mais avançada, bem como a adoção de estratégias de combinação com diuréticos poupadores de potássio. Outros subgrupos, como indivíduos com hiperaldosteronismo ou diabetes mais grave, também merecem investigação para delimitar melhor a segurança e efetividade de cada diurético.
Referência
Ishani A, Hau C, Raju S, et al. “Chlorthalidone vs Hydrochlorothiazide and Kidney Outcomes in Patients With Hypertension: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.” JAMA Netw Open. 2024;7(12):e2449576. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.49576
Estudo Prospectivo Multinacional Revela Dissociação Cognitivo-Motora em um em cada Quatro Pacientes sem Resposta Observável a Comandos
3 Jan, 2025 | 08:30hNeste estudo prospectivo realizado em seis centros internacionais, os pesquisadores investigaram a presença de dissociação cognitivo-motora em 353 adultos com distúrbios de consciência, incluindo coma, estado vegetativo e diferentes graus de estado minimamente consciente. O fenômeno, caracterizado pela capacidade de realizar tarefas cognitivas detectáveis por fMRI ou EEG em pacientes sem resposta comportamental aparente, foi identificado em aproximadamente 25% daqueles que, à beira do leito, não apresentavam sinais de resposta a comandos.
O objetivo principal foi determinar a frequência e os fatores associados à dissociação cognitivo-motora, considerando idade, etiologia da lesão e tempo decorrido desde o evento. O estudo partiu do pressuposto de que o uso combinado de fMRI e EEG poderia fornecer dados mais sensíveis do que o uso isolado de cada método.
Os pesquisadores recrutaram participantes de unidades de terapia intensiva, enfermarias, centros de reabilitação e comunidades, excluindo aqueles com histórico prévio de doença neurológica ou psiquiátrica. A avaliação de cada paciente incluiu a aplicação da escala Coma Recovery Scale–Revised (CRS-R), teste comportamental considerado padrão-ouro internacional para diagnóstico de níveis de consciência, e a realização de fMRI e/ou EEG voltados para detecção de respostas a comandos específicos (por exemplo, imaginação motora).
Os resultados mostraram que 60 dos 241 participantes sem resposta observável a comandos apresentaram, na verdade, sinais de engajamento cognitivo nos exames de neuroimagem e/ou eletrofisiologia. A dissociação cognitivo-motora foi mais frequente em indivíduos mais jovens, com tempo maior desde a lesão e, em especial, naqueles com etiologia traumática. Em contrapartida, dos 112 participantes que já demonstravam alguma resposta a comandos na avaliação clínica, apenas 38% apresentaram respostas positivas nas tarefas propostas por fMRI ou EEG, sugerindo que as exigências cognitivas do teste podem ir além do requerido no exame comportamental.
Conclui-se que a dissociação cognitivo-motora pode estar subdiagnosticada quando se empregam apenas métodos clínicos e que, ao combinar fMRI e EEG, é possível detectar mais casos. Esse achado tem implicações práticas relevantes, pois a falta de identificação desse fenômeno pode influenciar decisões relacionadas a metas de cuidado e à manutenção de suporte de vida.
Implicações para a Prática
A detecção da dissociação cognitivo-motora indica a necessidade de cautela antes de concluir que um paciente sem resposta observável é incapaz de vivenciar ou compreender estímulos. A implementação de protocolos combinados de fMRI e EEG em centros especializados pode levar a uma avaliação mais precisa e a abordagens terapêuticas melhor direcionadas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre as principais forças do estudo está o caráter multinacional, contemplando diversos cenários clínicos e fases de evolução do paciente. Também se destaca o uso de métodos complementares (fMRI e EEG), o que amplia a sensibilidade para detecção de respostas cognitivas. Entretanto, a heterogeneidade de protocolos locais e de tempo de lesão, além das dificuldades de acesso a tecnologias avançadas, podem limitar a generalização dos resultados para a prática rotineira em outros centros.
Pesquisas Futuras
Novos estudos devem buscar protocolos padronizados para detecção de dissociação cognitivo-motora, avaliar o impacto clínico de seu diagnóstico precoce e investigar se intervenções direcionadas podem melhorar o prognóstico funcional desses pacientes.
Referência
Bodien YG, Allanson J, Cardone P, et al. Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness. N Engl J Med. 2024;391:598-608. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2400645
Meta-análise: Um dia de dieta com baixo resíduo tem eficácia semelhante à de múltiplos dias na limpeza intestinal para colonoscopia
26 Dez, 2024 | 15:28hEste estudo apresenta uma meta-análise que investigou se a adoção de um dia de dieta com baixo resíduo (DBR) é tão eficaz quanto seguir vários dias desse regime na preparação para colonoscopia. O contexto parte da necessidade de limpeza intestinal adequada, fundamental para a detecção e prevenção de patologias colorretais, incluindo pólipos e adenomas. Embora diretrizes recentes apoiem o uso de DBR, ainda não há consenso claro sobre a duração ideal (1 dia ou mais de 1 dia) para otimizar a preparação e melhorar a experiência do paciente.
O objetivo principal foi comparar a eficácia de 1 dia de DBR com mais de 1 dia de DBR em termos de qualidade da limpeza intestinal e de taxas de detecção de pólipos e adenomas. Para isso, foram incluídos seis estudos clínicos randomizados, com um total de 2.469 participantes adultos que se submeteram à colonoscopia por diferentes indicações clínicas. O desenho geral envolveu a prescrição de DBR por um ou vários dias, associada a diferentes soluções de preparo (por exemplo, polietilenoglicol com ou sem ascorbato, podendo incluir outras substâncias auxiliares). A comparação entre os grupos enfatizou taxas de preparo adequado, detecção de pólipos e adenomas, e tempos de retirada do colonoscópio.
Os resultados mostraram que a taxa de limpeza adequada, avaliada principalmente pelo Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), foi semelhante entre o grupo de 1 dia de DBR (87,2%) e o grupo de múltiplos dias (87,1%). Não se observaram diferenças estatisticamente significativas na detecção de pólipos nem na de adenomas. Além disso, o tempo de retirada do colonoscópio e a taxa de intubação cecal mostraram resultados equiparáveis entre as duas estratégias de dieta.
Em termos de conclusões, o estudo reforça que um período mais curto de DBR (apenas 1 dia) pode ser suficientemente eficaz para garantir visualização adequada do cólon, sem comprometer as taxas de detecção de lesões importantes. Assim, a adoção de 1 dia de DBR surge como uma alternativa prática e segura, podendo facilitar a adesão dos pacientes, reduzir a carga alimentar restritiva e otimizar o fluxo de procedimentos nos serviços de endoscopia.
Nas implicações para a prática clínica, ressalta-se que o menor tempo de restrição pode aumentar o conforto e a cooperação do paciente, sem queda na qualidade da limpeza. Contudo, a decisão final deve considerar condições específicas, como constipação crônica e comorbidades, além das preferências individuais.
Entre os pontos fortes do estudo, destaca-se a inclusão exclusiva de ensaios clínicos randomizados, o que reforça a confiabilidade dos achados. A heterogeneidade foi baixa ou ausente nos principais desfechos, indicando boa consistência metodológica. Como limitações, houve variação nos protocolos de DBR (inclusive quanto aos cardápios adotados) e diferenças quanto a desfechos secundários avaliados. Ademais, alguns estudos apresentaram risco de viés por seleção ou métodos de análise.
Para pesquisas futuras, sugere-se ampliar a investigação de desfechos econômicos (custos com preparo), adesão dos pacientes (satisfação, conforto) e possíveis diferenças em grupos específicos (por exemplo, pessoas idosas ou constipadas). Investigações adicionais sobre a composição exata da DBR em diferentes contextos culturais podem auxiliar na elaboração de diretrizes mais detalhadas.
Referência
Putri RD, Amalia F, Utami FA, Pamela Y, Syamsunarno MRAA. One-day low-residue diet is equally effective as the multiple-day low-residue diet in achieving adequate bowel cleansing: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Endoscopy. 2024. DOI: https://doi.org/10.5946/ce.2024.061
Meta-análise: Eventos adversos associados ao uso de canabinoides em adultos de meia-idade e idosos
25 Dez, 2024 | 09:35hEste estudo teve como foco avaliar a segurança de medicamentos à base de canabinoides (CBMs) em pessoas com 50 anos ou mais, considerando tanto preparações que contêm apenas delta-9-tetraidrocanabinol (THC) quanto aquelas em combinação com canabidiol (CBD). A motivação decorre do crescimento expressivo no uso de CBMs em uma população que, por natureza, é mais suscetível a eventos adversos, especialmente quando se considera a presença de múltiplas comorbidades.
O objetivo central foi quantificar, por meio de uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs), a diferença na taxa de incidência (IRD) de diversos eventos adversos em adultos de 50 anos ou mais tratados com CBMs, comparados a controles (placebo ou outra intervenção). Também se buscou avaliar se há relação dose-dependente entre THC, CBD e o risco de efeitos colaterais, considerando as doses semanais das substâncias.
A metodologia envolveu revisão sistemática de bases de dados (MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, PsychInfo, Cochrane Library e ClinicalTrials.gov), de 1º de janeiro de 1990 a 12 de junho de 2023. Foram incluídos ECRs com uso medicinal de THC isolado ou em combinação com CBD, em qualquer dose, via de administração e tempo de tratamento, desde que a média de idade dos participantes fosse ≥50 anos. Os pesquisadores extraíram dados sobre os eventos adversos (gerais, graves, retiradas, óbitos), classificando-os em diferentes categorias (ex.: gastrintestinais, neurológicos, psiquiátricos) e empregando modelos de efeitos aleatórios para combinar os resultados.
Os resultados, provenientes de 58 ECRs, mostraram que preparações contendo THC aumentaram a taxa de incidência de tontura, sonolência, alterações na mobilidade e coordenação, e sintomas de percepção/pensamento dissociativo, em comparação aos controles. Esses efeitos se mostraram relacionados à dose semanal de THC. Já as formulações contendo THC:CBD também elevaram as taxas de enjoo, vômitos, fadiga, tontura, sonolência e desorientação, ainda que algumas reações possivelmente sejam atenuadas pelo CBD. Os estudos, contudo, não demonstraram incremento significativo em eventos adversos graves ou óbitos atribuíveis ao uso de CBMs, mesmo em doses mais altas.
Conclui-se que os CBMs que contêm THC exigem maior cautela em adultos de meia-idade e idosos, sobretudo devido a efeitos adversos de natureza neurológica e psiquiátrica, cuja frequência aumenta conforme a dose. Ainda assim, em geral, não se constatou aumento de eventos graves e óbitos. Os achados reforçam que benefícios e riscos devem ser avaliados caso a caso na prática clínica, especialmente onde se consideram quedas e acidentes, já que tontura e alterações de equilíbrio podem ser mais perigosas para esse grupo.
Implicações para a Prática
- Médicos e prescritores devem estar atentos a potenciais eventos adversos de CBMs, especialmente os ligados ao THC, e proceder a monitoramento mais próximo de pacientes com idade ≥50 anos.
- Ajustes de dose, escalonamento gradual e associação com CBD podem minimizar algumas reações desagradáveis.
- O perfil de segurança global não sugere aumento claro em eventos adversos graves; mesmo assim, a cautela é fundamental, dadas as possíveis interações farmacológicas em idosos polimedicados.
Pontos Fortes e Limitações
- Ponto forte: Trata-se de meta-análise robusta que abrange uma variedade de indicações clínicas em estudos com alta heterogeneidade de participantes.
- Limitação: Alguns ECRs apresentaram dados incompletos ou vieses metodológicos, dificultando conclusões definitivas sobre certos desfechos específicos. Além disso, a curta duração de muitos ensaios pode subestimar eventos adversos de longo prazo.
Pesquisas Futuras
- Estudos focados em populações mais idosas (≥65 ou 70 anos) e com maior duração podem esclarecer melhor a segurança de CBMs a longo prazo.
- Investigação de interações entre CBMs e outras classes de medicamentos usados comumente em idosos é altamente relevante para a prática clínica.
Referência
Velayudhan L, Pisani S, Dugonjic M, McGoohan K, Bhattacharyya S. Adverse events caused by cannabinoids in middle aged and older adults for all indications: a meta-analysis of incidence rate difference. Age and Ageing. 2024;53(11):afae261. DOI: http://doi.org/10.1093/ageing/afae261
Recomendações de 2025 da ASA para Cuidados Perioperatórios em Idosos Submetidos a Cirurgias Hospitalares
23 Dez, 2024 | 17:30hntrodução: Este resumo apresenta uma diretriz da American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre o manejo de pacientes com 65 anos ou mais submetidos a cirurgias hospitalares. O foco recai em cuidados pré, intra e pós-operatórios com ênfase na redução de complicações, sobretudo neurocognitivas (delirium e declínio cognitivo), e na preservação da independência funcional desses pacientes.
Principais Recomendações:
- Avaliação pré-operatória expandida:
- Considerar rastreamento de fragilidade, função cognitiva, estado nutricional e aspectos psicossociais.
- Pacientes com comprometimento cognitivo ou fragilidade devem receber cuidados específicos, incluindo equipe multidisciplinar e acompanhamento geriátrico.
- Evidências de baixa qualidade sugerem menor risco de delirium quando essas avaliações são realizadas, se comparado à avaliação padrão.
- Escolha entre anestesia neuraxial ou geral:
- As evidências não apontam diferença significativa quanto ao risco de delirium.
- Recomenda-se decidir com base em preferência do paciente, risco-benefício clínico e decisão compartilhada.
- Manutenção com anestesia endovenosa ou inalatória:
- Não há conclusões sólidas de vantagem de um método específico na prevenção de delirium.
- Dados limitados indicam potencial redução de comprometimento cognitivo a curto prazo (até 30 dias) com anestesia total intravenosa, mas sem diferença consistente em avaliações de longo prazo.
- Farmacoprevenção de delirium com dexmedetomidina:
- Pode reduzir o risco de delirium em idosos, porém há maior risco de bradicardia e hipotensão.
- A força de evidência é moderada, mas ainda faltam estudos que definam dose e timing ideais para diferentes perfis de risco.
- Uso de fármacos com efeitos centrais (benzodiazepínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.):
- Não há evidências claras que permitam recomendar ou contraindicar seu uso de modo definitivo.
- Considerar os riscos e benefícios com cautela, especialmente em pacientes frágeis ou com transtornos cognitivos prévios.
Conclusão: As recomendações enfatizam a importância de identificar previamente fraquezas e vulnerabilidades em pacientes idosos submetidos a cirurgias hospitalares. A equipe multidisciplinar e a avaliação geriátrica, quando cabíveis, podem reduzir complicações. Não há preferência absoluta por anestesia geral ou neuraxial nem por agentes de manutenção intravenosa ou inalatórios quanto ao risco de delirium, devendo-se priorizar a decisão compartilhada. O uso de dexmedetomidina pode prevenir delirium em certos grupos, embora seja necessário equilibrar benefícios e efeitos cardiovasculares adversos.
Meta-Análise: Terapia Endovascular em Oclusão Vertebrobasilar Aguda Melhora os Desfechos Funcionais
19 Dez, 2024 | 19:53hContexto: A oclusão da artéria vertebrobasilar (OVB) está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Ensaios clínicos prévios sobre terapia endovascular para OVB apresentaram resultados inconsistentes, dificultando a definição de seu papel clínico. Com a disponibilidade de novos dados de ensaios recentes, surgiu a oportunidade de avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular, bem como identificar subgrupos específicos que possam se beneficiar de modo mais consistente.
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular na OVB aguda, comparando-a ao tratamento médico padrão, e explorar possíveis modificadores de efeito pré-especificados, como gravidade inicial do AVC, características de imagem e etiologia do evento.
Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes provenientes de quatro ensaios clínicos randomizados (ATTENTION, BAOCHE, BASICS e BEST), publicados entre janeiro de 2010 e setembro de 2023. Incluíram-se pacientes com AVC isquêmico na circulação vertebrobasilar randomizados para terapia endovascular ou tratamento médico padrão. O desfecho primário foi estado funcional favorável em 90 dias (escala de Rankin modificada [mRS] 0–3), enquanto os desfechos secundários incluíram independência funcional (mRS 0–2), distribuição global da mRS (análise de shift), hemorragia intracraniana sintomática (HICs) e mortalidade em 90 dias. Ajustes estatísticos foram realizados para fatores de confusão, e análises de subgrupos investigaram heterogeneidade do efeito do tratamento.
Resultados: Foram incluídos 988 pacientes (556 no grupo endovascular e 432 no grupo controle), idade mediana de 67 anos. A terapia endovascular aumentou significativamente a proporção de pacientes com mRS 0–3 (45% vs 30%; OR ajustada [ORa] 2,41; IC95% 1,78–3,26) e mRS 0–2 (35% vs 21%; ORa 2,52; IC95% 1,82–3,48), reduziu o grau global de incapacidade (OR comum ajustada [cOR] 2,09; IC95% 1,61–2,71) e a mortalidade em 90 dias (36% vs 45%; ORa 0,60; IC95% 0,45–0,80). Apesar do maior risco de HICs (5% vs <1%; ORa 11,98; IC95% 2,82–50,81), o benefício funcional e de redução da mortalidade persistiu. A análise de subgrupos indicou benefício consistente na maioria das estratificações, exceto incerteza em pacientes com AVC de baixa gravidade (NIHSS <10). O tratamento mostrou eficácia em pacientes com e sem doença aterosclerótica intracraniana, bem como naqueles tratados dentro de 12 horas do início estimado do AVC.
Conclusões: A terapia endovascular na OVB aguda associa-se a melhora funcional significativa, redução da incapacidade global e da mortalidade, apesar do aumento no risco de HICs. O benefício foi robusto em variados perfis de pacientes, embora permaneça incerto em casos com sintomas muito leves ou grandes áreas de infarto na imagem inicial.
Implicações para a Prática: Os achados apoiam a consideração rotineira da terapia endovascular em pacientes com OVB aguda de moderada a alta gravidade. Embora exista aumento no risco de complicações hemorrágicas, o ganho global em desfecho funcional e sobrevida é substancial. A seleção criteriosa dos pacientes, particularmente quanto à gravidade inicial e extensão do infarto, é fundamental.
Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a análise individual de dados de todos os principais ensaios, permitindo análise detalhada de subgrupos. Limitações envolvem possíveis vieses devido à terminação precoce de alguns estudos, exclusão de pacientes com infartos extensos ou sintomas muito leves, predominância de participantes de origem asiática (questionando a generalização) e baixa proporção de mulheres.
Pesquisas Futuras: São necessários novos ensaios para esclarecer o papel da terapia endovascular em pacientes com OVB leve, oclusão vertebral isolada, além de casos além de 24 horas do início e com grandes áreas de infarto. Pesquisas futuras também devem avaliar sua eficácia em populações mais diversas e no contexto prático do dia a dia clínico.