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Terapia Intensiva

Estudo randomizado | Substituir soro fisiológico por solução cristaloide balanceada reduz incidência de função de enxerto atrasada em transplante renal

30 Jun, 2023 | 12:16h

Resumo: O estudo BEST-Fluids foi um ensaio clínico controlado randomizado, pragmático, multicêntrico e duplo-cego, realizado em 16 hospitais na Austrália e na Nova Zelândia, com o objetivo de comparar o uso de solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte 148) e soro fisiológico em transplante renal de doador falecido. O tamanho da amostra foi de 808 participantes, entre adultos e crianças de qualquer idade, com o desfecho primário definido como função de enxerto atrasada (FEA) ocorrendo dentro de 7 dias após o transplante.

Os resultados do estudo revelaram que o grupo da solução cristaloide balanceada teve menos FEA que o grupo do soro fisiológico, com 121 de 404 participantes (30%) e 160 de 403 participantes (40%), respectivamente. Este resultado fornece um risco relativo ajustado de 0,74 e uma diferença de risco ajustada de 10,1%.

O estudo sugere que a solução cristaloide balanceada reduz significativamente a incidência de FEA em comparação com o soro fisiológico. Como não foram levantadas preocupações significativas de segurança durante o estudo, os pesquisadores recomendam o uso da solução cristaloide balanceada como o fluido intravenoso padrão de atendimento em transplante renal de doador falecido. No entanto, o estudo não apontou diferenças significativas nas taxas de falha ou mortalidade do enxerto, o que demanda mais pesquisas.

Artigo: Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation (BEST-Fluids): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial – The Lancet (necessário cadastro gratuito)

 


Estudo randomizado | Antibióticos profiláticos não levam a melhora estatisticamente significativa na sobrevivência em hepatite alcoólica grave

22 Mai, 2023 | 12:36h

Resumo: Este ensaio clínico randomizado, multicêntrico e duplo-cego teve como objetivo determinar a eficácia da combinação de amoxicilina-clavulanato com prednisolona em comparação com a combinação de placebo com prednisolona na mortalidade em pacientes internados com hepatite alcoólica grave. O estudo envolveu 284 pacientes de 25 centros na França e na Bélgica com hepatite alcoólica grave comprovada por biópsia, que foram acompanhados por 180 dias.

O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas aos 60 dias, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade aos 90 e 180 dias, taxas de infecção, síndrome hepatorrenal e mudanças nos escores MELD (Model for End-stage Liver Disease) e Lille. Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade aos 60 dias entre os dois grupos, com 17,3% no grupo amoxicilina-clavulanato e 21,3% no grupo placebo. No entanto, as taxas de infecção aos 60 dias foram significativamente menores no grupo amoxicilina-clavulanato em comparação com o grupo placebo.

Vale ressaltar que o estudo pode ter sido subdimensionado, já que a diferença absoluta de risco de 4% não alcançou significância estatística. Em conclusão, a combinação de amoxicilina-clavulanato e prednisolona não mostrou melhora estatisticamente significativa na sobrevivência em 2 meses em pacientes internados com hepatite alcoólica grave em comparação com a prednisolona isoladamente. Esses achados não apoiam o uso de antibióticos profiláticos para melhorar a sobrevivência nesta população de pacientes, mas a possibilidade do estudo ter sido subdimensionado deve ser considerada.

Artigo: Effect of Prophylactic Antibiotics on Mortality in Severe Alcohol-Related Hepatitis: A Randomized Clinical Trial – JAMA (link para o resumo – $ para o texto completo)

Nível de evidência: médio

 


M-A | Hidratação IV agressiva pode aumentar o risco de mortalidade na pancreatite aguda grave

29 Mar, 2023 | 11:27h

Resumo: Esta revisão sistemática e metanálise investigou os desfechos da hidratação intravenosa agressiva versus não agressiva em pacientes com pancreatite aguda (PA) grave e não grave. O estudo incluiu 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 953 participantes.

Os resultados revelaram que a hidratação intravenosa agressiva aumentou significativamente o risco de mortalidade em casos de PA grave e o risco de complicações relacionadas a fluidos em casos de PA grave e não grave. No entanto, o estudo possui algumas limitações, pois apenas 1 estudo com 249 participantes foi considerado com baixo risco de viés em todos os domínios, enquanto os outros 8 estudos apresentaram risco de viés não baixo, levantando preocupações sobre a confiabilidade dos resultados.

Apesar dessas preocupações, os resultados sugerem que protocolos de reanimação com fluidos intravenosos mais conservadores para PA podem ser preferíveis. Mais pesquisas com desenhos de estudo mais rigorosos são necessárias para fornecer evidências robustas sobre a eficácia das diferentes estratégias de hidratação intravenosa no tratamento da pancreatite aguda.

Artigo: Comparison of clinical outcomes between aggressive and non-aggressive intravenous hydration for acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis – Critical Care (link para o Google Tradutor)

 


Estudo mostra aumento das complicações hemorrágicas em pacientes com doença renal avançada submetidos à ablação de FA

24 Mar, 2023 | 10:32h

Resumo: O estudo analisou 347 procedimentos em 307 pacientes com doença renal terminal (DRT) submetidos à ablação de fibrilação atrial (FA) por cateter em 12 centros de referência no Japão.

Apesar da grande maioria dos pacientes apresentarem valores subterapêuticos de razão normatizada internacional (RNI) durante o período periprocedimento, 35 pacientes (10%) apresentaram complicações graves, sendo a maioria eventos hemorrágicos maiores (19 pacientes; 5,4%), incluindo 11 casos de tamponamento cardíaco (3,2%). Houve também duas mortes periprocedimento (0,6%), ambas relacionadas a eventos hemorrágicos. Um valor de RNI pré-procedimento de 2,0 ou superior foi identificado como o único preditor independente de sangramento maior.

As diretrizes atuais de anticoagulação periprocedimento afirmam que pacientes submetidos à ablação de FA devem estar sob anticoagulação terapêutica durante todo o período periprocedimento. Os resultados deste estudo sugerem que essas diretrizes podem não ser apropriadas para pacientes com DRT submetidos ao procedimento, e o papel da anticoagulação periprocedimento nesta população deve ser investigado mais a fundo.

Artigo: Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing atrial fibrillation ablation: results from the multicentre end-stage kidney disease–atrial fibrillation ablation registry – EP Europace (link para o Google Tradutor)

 

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ECR | Hidrocortisona reduz a mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade grave

22 Mar, 2023 | 11:44h

Resumo: Mudança na prática médica! Em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, envolvendo 800 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave admitidos em UTI, o tratamento com hidrocortisona 200 mg/dia mostrou reduzir o risco de morte no 28º dia em comparação com o grupo placebo. O grupo que recebeu hidrocortisona teve uma taxa de mortalidade de 6,2%, enquanto o grupo placebo teve uma taxa de 11,9%.

A hidrocortisona também levou a menos intubações endotraqueais entre pacientes que não estavam em ventilação mecânica no início do estudo e reduziu a necessidade de terapia com vasopressores em pacientes que não a recebiam no início. Não houve diferença significativa nas infecções adquiridas no hospital ou sangramento gastrintestinal entre os dois grupos, mas os pacientes do grupo hidrocortisona necessitaram de doses diárias mais altas de insulina durante a primeira semana de tratamento.

Artigo: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)

Comentário: Steroid drug reduces death rate in severe pneumonia, study shows – STAT (link para o Google Tradutor)

Conteúdo relacionado: Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia – CHEST

 


ECR | Alimentação com baixas calorias e proteínas melhora o tempo de recuperação em adultos com choque e em ventilação mecânica

22 Mar, 2023 | 11:42h

Resumo: O estudo NUTRIREA-3 teve como objetivo determinar a ingestão ideal de calorias e proteínas durante a fase aguda de doenças críticas graves. O estudo foi um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, aberto e em grupos paralelos, realizado em 61 UTI francesas, envolvendo 3.044 adultos recebendo ventilação mecânica invasiva e suporte vasopressor para choque.

Durante os primeiros 7 dias na UTI, os participantes foram randomizados para receber nutrição precoce com metas baixas versus padrão de calorias e proteínas. Os desfechos primários foram o tempo até a alta da UTI e a mortalidade por todas as causas no dia 90, enquanto os desfechos secundários importantes incluíram infecções secundárias, eventos gastrintestinais e disfunção hepática.

O estudo constatou que a restrição precoce de calorias e proteínas não diminuiu a mortalidade. No entanto, foi associada a recuperação mais rápida e menos complicações em comparação com as metas padrão de calorias e proteínas. O grupo com baixas calorias e proteínas teve um tempo médio menor para a alta da UTI e menores proporções de pacientes com vômitos, diarreia, isquemia intestinal e disfunção hepática. As proporções de pacientes com infecções secundárias não diferiram significativamente entre os dois grupos.

Em conclusão, o estudo NUTRIREA-3 fornece evidências de que os pacientes podem se beneficiar da restrição de calorias e proteínas durante a fase aguda de doenças críticas, pois acelera a recuperação e possivelmente reduz o risco de complicações.

Artigo: Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3) – The Lancet Respiratory Medicine (necessário cadastro gratuito) (link para o Google Tradutor)

 

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ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma

22 Mar, 2023 | 11:40h

Resumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).

O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.

Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.

Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)

Ver também: Visual Abstract

 


ECR | Estudo preliminar sugere que a administração precoce de azul de metileno reduz a duração do uso de vasopressores em pacientes com choque séptico

16 Mar, 2023 | 11:22h

Resumo: O estudo teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança da administração precoce do azul de metileno (AM) como terapia adjuvante em pacientes com choque séptico.

Neste ensaio clínico randomizado e controlado realizado em um único centro, 91 pacientes foram randomizados para receber AM ou placebo, tendo como desfecho primário o tempo até a descontinuação do uso de vasopressores em 28 dias.

O estudo constatou que o grupo AM apresentou um tempo significativamente menor até a descontinuação do uso de vasopressores, além de melhora em outros desfechos secundários, tendo tido um dia a mais sem a necessidade de vasopressores no dia 28, uma menor permanência na UTI e no hospital, sem efeitos adversos graves relacionados à administração de AM.

Entretanto, o estudo foi limitado pelo seu tamanho amostral pequeno e por ter sido realizado em um único centro. Portanto, são necessários ensaios clínicos randomizados multicêntricos maiores para confirmar o potencial benefício do AM como terapia adjuvante precoce em pacientes com choque séptico.

Artigo: Early adjunctive methylene blue in patients with septic shock: a randomized controlled trial – Critical Care (link para o Google Tradutor)

 


Taxas de mortalidade e manifestações clínicas do hipotireoidismo grave na UTI: um estudo de coorte multicêntrico francês

14 Mar, 2023 | 12:57h

Resumo: Este artigo apresenta os resultados de um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico conduzido ao longo de 18 anos em 32 UTI francesas para investigar o hipotireoidismo grave (HG) que necessita de admissão na UTI.

O estudo incluiu 82 pacientes com HG, com tireoidite e tireoidectomia sendo as principais causas, e a descontinuação de levotiroxina, sepse e hipotireoidismo relacionado à amiodarona sendo os gatilhos mais frequentes.

Os pacientes com HG apresentaram diversos sintomas clínicos, incluindo hipotermia, instabilidade hemodinâmica e coma, com taxas de mortalidade na UTI e em 6 meses de 26% e 39%, respectivamente. O estudo também revelou que pacientes com instabilidade hemodinâmica e respiratória na admissão à UTI tiveram maior probabilidade de morte.

A reposição de levotiroxina foi fornecida a todos os pacientes, mas a via de administração e a dose variaram. Os autores recomendam diagnóstico precoce, administração rápida de levotiroxina e monitoramento próximo dos parâmetros cardíacos e hemodinâmicos para pacientes com HG admitidos na UTI.

Artigo: Critically ill severe hypothyroidism: a retrospective multicenter cohort study – Annals of Intensive Care (link para o Google Tradutor)

 


Fatores de risco para infecções causadas por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos: um estudo de caso-controle

14 Mar, 2023 | 12:56h

Resumo: O estudo teve como objetivo investigar os fatores de risco para infecções causadas por enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (ERC) e identificar as variáveis que aumentam a probabilidade de infecção por ERC entre pacientes internados em hospitais com alta incidência de ERC.

O estudo foi realizado em 50 hospitais do sul da Europa de março de 2016 a novembro de 2018 e incluiu pacientes com infecção complicada do trato urinário, infecção intra-abdominal complicada, pneumonia ou bacteriemia de outras fontes decorrentes de ERC. Os grupos de controle foram pacientes com infecção causada por Enterobacterales suscetíveis a carbapenêmicos e pacientes não infectados, pareados de acordo com os mesmos critérios do grupo ERC (tipo de infecção, tipo de leito e duração da internação hospitalar).

Os resultados mostraram que os principais fatores de risco para infecções por ERC foram a colonização anterior com ERC, o uso de cateteres urinários e a exposição a antibióticos de amplo espectro.

Os achados do estudo oferecem evidências que podem orientar decisões sobre medidas preventivas e tratamento empírico para pacientes com suspeita de infecções por ERC. Além disso, o estudo pode orientar o design eficiente de futuros ensaios clínicos randomizados que se concentrem em pacientes de alto risco.

Artigo: Risk factors for infections caused by carbapenem-resistant Enterobacterales: an international matched case-control-control study (EURECA) – eClinicalMedicine (link para o Google Tradutor)

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