Terapia Intensiva
Anticoagulação em Pacientes Hospitalizados com COVID-19: Dose Terapêutica Reduz Mortalidade em 28 Dias
6 Jan, 2025 | 12:00hEste amplo estudo multicêntrico avaliou a eficácia e a segurança de doses mais elevadas de anticoagulantes (principalmente heparinas) em comparação a doses mais baixas em pacientes hospitalizados por COVID-19. A motivação inicial veio da observação de altas taxas de trombose nessa população, associadas a quadros inflamatórios intensos. Assim, o objetivo principal foi comparar o efeito de diferentes doses de anticoagulantes (terapêutica, intermediária ou profilática) na mortalidade em 28 dias.
No total, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados (principalmente com heparinas de baixo peso molecular ou heparina não fracionada), abrangendo mais de 11 mil pacientes. A maior parte comparou dose terapêutica versus dose profilática, enquanto alguns estudos adicionaram o braço intermediário. A avaliação metodológica foi feita com base no protocolo pré-registrado, e os resultados foram analisados de forma prospectiva, com dados detalhados fornecidos pelos próprios pesquisadores.
Os resultados indicaram que a anticoagulação em dose terapêutica, comparada à dose profilática, reduziu a mortalidade em 28 dias (OR 0.77; IC 95%, 0.64-0.93) em pacientes que, em sua maioria, recebiam pouco ou nenhum suporte de oxigênio no momento da randomização. Na comparação entre doses terapêuticas e intermediárias, observou-se um aumento não estatisticamente significativo na mortalidade no grupo da dose terapêutica (OR 1.21; IC 95% 0.93-1.58). Já a dose intermediária, quando comparada à profilática, não apresentou diferença significativa na mortalidade (OR 0.95; IC 95% 0.76-1.19). Em todas as comparações, observou-se que a dose mais elevada reduzia eventos tromboembólicos (por exemplo, OR 0.48 na comparação entre dose terapêutica e profilática), porém aumentava o risco de sangramentos maiores (OR 1.90 na mesma comparação). A influência do nível de suporte ventilatório (nenhum/baixo fluxo vs. suporte avançado) não se mostrou robusta para alterar substancialmente os achados, embora algumas análises tenham sido limitadas pelo número de pacientes em cada subgrupo.
Do ponto de vista clínico, a conclusão geral sugere possível benefício da anticoagulação em dose terapêutica para pacientes hospitalizados com COVID-19 que não estejam em ventilação mecânica invasiva ou em estados mais críticos de suporte respiratório. Contudo, a decisão deve ser ponderada pelo maior risco de sangramento. Segundo comentário editorial publicado na mesma revista (DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244), ainda existem incertezas sobre a real aplicabilidade desses achados nos estágios mais atuais da pandemia, devido a mudanças nas variantes do vírus e ao surgimento de novas formas de tratamento.
Implicações para a Prática
Os resultados apoiam a adoção mais criteriosa de doses terapêuticas em pacientes não críticos, atentando ao risco de sangramento e ao perfil de gravidade. Para casos que envolvem ventilação mecânica invasiva ou estado crítico, não houve evidência robusta de benefício com doses terapêuticas em relação às intermediárias ou profiláticas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre os pontos fortes, destacam-se a análise prospectiva e a inclusão de diversos ensaios, cobrindo diferentes cenários de COVID-19. Como limitação, as comparações envolveram populações com graus distintos de gravidade e, embora tenha havido uma padronização razoável, houve alguma variação nas doses utilizadas nos grupos controle. Além disso, a evolução da pandemia e o surgimento de novas variantes podem reduzir a validade externa para o momento atual.
Pesquisas Futuras
Investigações adicionais são necessárias para delimitar com mais precisão quais subgrupos (por exemplo, níveis de D-dímero, comorbidades ou perfis inflamatórios) podem se beneficiar mais da dose terapêutica, e qual o melhor momento de iniciar ou descontinuar o tratamento.
Referência: The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Anticoagulation Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Systematic Review and Prospective Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-00800
Editorial: Shappell CN, Anesi GL. Anticoagulation for COVID-19: Seeking Clarity and Finding Yet More Gray. Annals of Internal Medicine. DOI: https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-03244
Suporte Nutricional em Pacientes em UTI: Perspectivas Atuais e Recomendações
6 Jan, 2025 | 11:00hIntrodução: Este texto resume um artigo de revisão sobre suporte nutricional em pacientes críticos, publicado no BMJ em 2025. A revisão discute a importância de individualizar a nutrição durante a internação em UTI, considerando a fase aguda e a fase de recuperação do paciente. O estado crítico leva a catabolismo acentuado, perda muscular e fraqueza persistente, ressaltando a relevância de estratégias nutricionais bem definidas. Entretanto, pesquisas recentes questionam a prática tradicional de fornecer altos níveis de calorias e proteínas precocemente. Também se enfatiza que, embora a nutrição seja essencial, somente a terapia nutricional pode não ser suficiente para reverter completamente a perda muscular e promover recuperação funcional.
Principais Recomendações:
- Abordagem Individualizada: Avaliar riscos nutricionais e fases da doença para definir a quantidade de calorias e proteínas. Evidências recentes sugerem benefícios de restrição moderada de calorias e proteínas na fase aguda do choque ou falência de múltiplos órgãos.
- Rotas de Alimentação: Dar preferência à nutrição enteral em pacientes sem contraindicações gastrointestinais claras. A nutrição parenteral pode ser usada quando o trato gastrointestinal não estiver funcional ou houver necessidade prolongada de suporte.
- Dose de Macronutrientes: Evitar superalimentação na primeira semana de doença crítica, especialmente quando há instabilidade hemodinâmica ou evidências de hipercatabolismo. Estudos grandes e recentes não mostraram vantagem de atingir metas altas de calorias ou proteínas muito cedo.
- Micronutrientes e “Farmaconutrientes”: Suplementações específicas (por exemplo, glutamina, antioxidantes, vitaminas e oligoelementos) não demonstraram benefícios claros em estudos robustos. A reposição deve seguir as recomendações diárias usuais, levando em conta perdas adicionais (por exemplo, diálise contínua).
- Monitoramento e Ajuste: Ferramentas de triagem como NUTRIC ou NRS-2002 podem ajudar na avaliação de risco, mas ainda faltam biomarcadores confiáveis para guiar decisões durante cada fase da doença. A supervisão de uma equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas) otimiza a implementação e continuidade do plano nutricional.
- Reabilitação Focada: Combinar a nutrição com fisioterapia e outras abordagens de reabilitação, estendendo-se após a alta da UTI, pode melhorar a qualidade de vida, a função física e o retorno às atividades habituais no longo prazo.
Conclusão: O suporte nutricional é fundamental no tratamento do paciente criticamente enfermo, mas sua implementação deve ser dinâmica, ajustada ao momento clínico. Evidências atuais indicam que uma oferta mais cautelosa de calorias e proteínas nos primeiros dias, seguida de progressão gradual conforme o paciente se estabiliza, pode reduzir complicações e acelerar a recuperação. Pesquisas futuras devem enfocar marcadores de catabolismo e anabolismo, estratégias personalizadas de alimentação e a integração entre nutrição e reabilitação para melhorar a evolução funcional e a qualidade de vida.
Referência: Reignier J, Rice TW, Arabi YM, Casaer M. Nutritional Support in the ICU. BMJ. 2025;388:e077979. Disponível em: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077979
Atualização da Prática Clínica da AGA para Manejo de Trombose de Veia Porta em Pacientes com Cirrose: Revisão de Especialistas
3 Jan, 2025 | 10:00hIntrodução: Este resumo aborda as principais recomendações de um documento de revisão especializado da American Gastroenterological Association (AGA) sobre trombose de veia porta (TVP) em pacientes com cirrose. A trombose de veia porta é frequente nesses indivíduos e pode contribuir para agravamento da hipertensão portal e maior risco de mortalidade. A diretriz visa orientar a avaliação, o diagnóstico e o tratamento da TVP não maligna em cirróticos, incluindo o uso de anticoagulantes orais diretos e intervenções endovasculares.
Principais Recomendações:
- Screening de rotina: Pacientes assintomáticos e com cirrose compensada não requerem rastreamento frequente de TVP.
- Confirmação por imagem: Quando uma TVP é identificada por ultrassom Doppler, recomenda-se tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) contrastada para confirmar o diagnóstico, avaliar malignidade e caracterizar extensão, oclusão e cronicidade do trombo.
- Investigação de hipercoagulabilidade: Em cirróticos com TVP, a pesquisa de estados hipercoaguláveis não é necessária na ausência de história pessoal ou familiar de tromboembolismo ou outras alterações laboratoriais sugestivas de trombofilia.
- Isquemia intestinal: Pacientes com TVP e sinais de isquemia intestinal devem receber anticoagulação imediata e, quando possível, acompanhamento multidisciplinar (gastroenterologia, hepatologia, radiologia intervencionista, hematologia e cirurgia).
- Conduta em tromboses recentes e pouco extensas: Em pacientes sem isquemia intestinal, com TVP recente (<6 meses) e obstrução <50%, pode-se optar pela observação com reavaliação por imagem a cada 3 meses para verificar regressão espontânea.
- Quando considerar anticoagulação: Em tromboses recentes (<6 meses) com obstrução significativa (>50%) ou envolvendo a veia porta principal ou vasos mesentéricos, recomenda-se iniciar anticoagulação. Também é relevante em candidatos a transplante hepático ou na presença de trombofilias hereditárias.
- Trombose crônica com cavernomas: Se a TVP for crônica (>6 meses), com oclusão total e formação de colaterais (transformação cavernosa), a anticoagulação geralmente não é indicada, pois a chance de recanalização é baixa.
- Triagem de varizes: Recomenda-se rastrear varizes esofágicas (ou outras varizes do trato digestivo) e considerar profilaxia com betabloqueadores não seletivos, mas sem retardar o início da anticoagulação em casos necessários.
- Escolha do anticoagulante: Antagonistas de vitamina K (AVK), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e anticoagulantes orais diretos (DOACs) podem ser utilizados conforme o perfil clínico e de acordo com a classe Child-Turcotte-Pugh (CTP). DOACs têm posologia mais simples, mas devem ser usados com cautela em CTP B e evitados em CTP C.
- Duração da anticoagulação: Recomenda-se avaliar resposta à terapia por TC ou RM a cada 3 meses. Se houver regressão, manter a anticoagulação até o transplante ou até resolução do trombo em pacientes que não serão transplantados. Se não houver resposta após 6 meses, a continuidade do tratamento pode ser reavaliada.
- Intervenção endovascular: A revascularização portal via TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) pode ser considerada em pacientes com cirrose e TVP que já apresentem indicação para TIPS (por exemplo, ascite refratária ou sangramento varicoso), bem como em candidatos a transplante nos quais a recanalização facilite a viabilidade cirúrgica.
Conclusão: O manejo da TVP em pacientes cirróticos requer análise individualizada, levando em conta a extensão do trombo, o risco de sangramento, a presença de isquemia e a possibilidade de transplante hepático. Essas recomendações auxiliam na tomada de decisão clínica e enfatizam a importância de identificar precocemente trombos extensos, considerando-se o uso criterioso de anticoagulação e eventuais procedimentos intervencionistas.
Referência:
Davis JPE, Lim JK, Francis FF, Ahn J. AGA Clinical Practice Update on Management of Portal Vein Thrombosis in Patients With Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2024. doi: http://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.10.038
Estudo Prospectivo Multinacional Revela Dissociação Cognitivo-Motora em um em cada Quatro Pacientes sem Resposta Observável a Comandos
3 Jan, 2025 | 08:30hNeste estudo prospectivo realizado em seis centros internacionais, os pesquisadores investigaram a presença de dissociação cognitivo-motora em 353 adultos com distúrbios de consciência, incluindo coma, estado vegetativo e diferentes graus de estado minimamente consciente. O fenômeno, caracterizado pela capacidade de realizar tarefas cognitivas detectáveis por fMRI ou EEG em pacientes sem resposta comportamental aparente, foi identificado em aproximadamente 25% daqueles que, à beira do leito, não apresentavam sinais de resposta a comandos.
O objetivo principal foi determinar a frequência e os fatores associados à dissociação cognitivo-motora, considerando idade, etiologia da lesão e tempo decorrido desde o evento. O estudo partiu do pressuposto de que o uso combinado de fMRI e EEG poderia fornecer dados mais sensíveis do que o uso isolado de cada método.
Os pesquisadores recrutaram participantes de unidades de terapia intensiva, enfermarias, centros de reabilitação e comunidades, excluindo aqueles com histórico prévio de doença neurológica ou psiquiátrica. A avaliação de cada paciente incluiu a aplicação da escala Coma Recovery Scale–Revised (CRS-R), teste comportamental considerado padrão-ouro internacional para diagnóstico de níveis de consciência, e a realização de fMRI e/ou EEG voltados para detecção de respostas a comandos específicos (por exemplo, imaginação motora).
Os resultados mostraram que 60 dos 241 participantes sem resposta observável a comandos apresentaram, na verdade, sinais de engajamento cognitivo nos exames de neuroimagem e/ou eletrofisiologia. A dissociação cognitivo-motora foi mais frequente em indivíduos mais jovens, com tempo maior desde a lesão e, em especial, naqueles com etiologia traumática. Em contrapartida, dos 112 participantes que já demonstravam alguma resposta a comandos na avaliação clínica, apenas 38% apresentaram respostas positivas nas tarefas propostas por fMRI ou EEG, sugerindo que as exigências cognitivas do teste podem ir além do requerido no exame comportamental.
Conclui-se que a dissociação cognitivo-motora pode estar subdiagnosticada quando se empregam apenas métodos clínicos e que, ao combinar fMRI e EEG, é possível detectar mais casos. Esse achado tem implicações práticas relevantes, pois a falta de identificação desse fenômeno pode influenciar decisões relacionadas a metas de cuidado e à manutenção de suporte de vida.
Implicações para a Prática
A detecção da dissociação cognitivo-motora indica a necessidade de cautela antes de concluir que um paciente sem resposta observável é incapaz de vivenciar ou compreender estímulos. A implementação de protocolos combinados de fMRI e EEG em centros especializados pode levar a uma avaliação mais precisa e a abordagens terapêuticas melhor direcionadas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre as principais forças do estudo está o caráter multinacional, contemplando diversos cenários clínicos e fases de evolução do paciente. Também se destaca o uso de métodos complementares (fMRI e EEG), o que amplia a sensibilidade para detecção de respostas cognitivas. Entretanto, a heterogeneidade de protocolos locais e de tempo de lesão, além das dificuldades de acesso a tecnologias avançadas, podem limitar a generalização dos resultados para a prática rotineira em outros centros.
Pesquisas Futuras
Novos estudos devem buscar protocolos padronizados para detecção de dissociação cognitivo-motora, avaliar o impacto clínico de seu diagnóstico precoce e investigar se intervenções direcionadas podem melhorar o prognóstico funcional desses pacientes.
Referência
Bodien YG, Allanson J, Cardone P, et al. Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness. N Engl J Med. 2024;391:598-608. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2400645
Meta-Análise Bayesiana Sugere Maior Risco de Mortalidade com Altas Doses de Proteína em Pacientes Críticos
2 Jan, 2025 | 08:30hTrata-se de uma análise que surgiu do contexto em que diretrizes de nutrição recomendam administrações proteicas elevadas (1,2 g/kg/d a 2,0 g/kg/d) para pacientes em estado crítico, com a justificativa de minimizar a perda muscular e melhorar desfechos clínicos. No entanto, pesquisas recentes questionam o real benefício dessa estratégia, motivando a condução de uma revisão sistemática e meta-análise sob a ótica bayesiana. O objetivo central foi responder se uma maior oferta de proteína, quando comparada a uma oferta menor, influencia a mortalidade, infecções, tempo de ventilação mecânica e qualidade de vida de pacientes graves internados em UTI.
Para alcançar esse objetivo, os autores incluíram ensaios clínicos randomizados que compararam doses diferentes de proteína, mantendo semelhante o aporte energético em ambos os grupos. Foram analisados 22 estudos, totalizando 4.164 pacientes. A estratégia de análise foi a aplicação de modelos bayesianos hierárquicos, escolhidos por permitirem estimar probabilidades de efeitos benéficos ou prejudiciais em diversos limiares clínicos. No geral, a dose de proteína no grupo “alto aporte” foi de cerca de 1,5 g/kg/d, enquanto a do grupo “baixo aporte” foi de 0,9 g/kg/d.
Entre os resultados, destacou-se a probabilidade de 56,4% de que o maior aporte proteico aumente a mortalidade, enquanto a chance de redução da mortalidade não pôde ser completamente descartada, mas se mostrou menos provável (43,6%). De forma semelhante, observou-se indicativo de maior probabilidade de infecções no grupo que recebia proteínas mais elevadas, apesar de não ter havido efeitos clinicamente relevantes sobre duração da ventilação mecânica. Em relação à qualidade de vida, poucos estudos relataram esse desfecho; ainda assim, a análise sugere que uma oferta proteica alta pode exercer um impacto negativo, embora essa conclusão mereça cautela.
Conclui-se que, apesar de diretrizes históricas encorajarem a oferta proteica mais elevada, a presente meta-análise bayesiana aponta maior probabilidade de dano associado a essa prática e uma baixa chance de benefício clínico substancial. Como implicações para a prática, os achados reforçam a necessidade de individualizar a prescrição nutricional em pacientes críticos, evitando a suposição de que mais proteína seja sempre melhor. Ainda que sejam resultados relevantes, há pontos fortes e limitações a considerar. Entre os pontos fortes, inclui-se o uso de metodologia rigorosa, abrangendo estudos multicêntricos recentes e análise bayesiana, que estima probabilidades de benefício e de dano de forma mais flexível que análises frequentistas convencionais. Já as limitações incluem a heterogeneidade das doses proteicas e das definições de infecção, além de viés de publicação sugerido na análise de mortalidade. É necessário prudência antes de generalizar os resultados a todos os perfis de pacientes críticos, pois subgrupos específicos podem se beneficiar ou ser prejudicados em graus diferentes pela oferta proteica.
Para pesquisas futuras, recomenda-se a realização de ensaios clínicos multicêntricos adicionais que avaliem protocolos de dosagem proteica focados em subgrupos específicos (por exemplo, pacientes com insuficiência renal ou com maior gravidade clínica) e que explorem mecanismos fisiológicos subjacentes aos possíveis efeitos adversos da suplementação proteica elevada.
Referência:
Heuts S, Lee ZY, Lew CCH, et al. Higher Versus Lower Protein Delivery in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. Critical Care Medicine. Publicado em 27 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006562
Gestão da sepse em adultos em contextos com recursos limitados: consenso global de especialistas via método Delphi
24 Dez, 2024 | 10:27hIntrodução: Trata-se de um resumo de uma revisão/diretriz que visa fornecer declarações de prática clínica para o manejo da sepse em adultos em contextos com recursos limitados. O texto reflete um consenso internacional obtido por meio de um método Delphi, envolvendo especialistas de diversos países, com foco em recomendações aplicáveis onde o acesso a leitos de UTI, monitorização avançada, exames laboratoriais e profissionais capacitados é escasso. O objetivo principal é complementar as diretrizes existentes, propondo estratégias que considerem as peculiaridades locais, diferenças epidemiológicas e limitações estruturais.
Principais Recomendações:
- Local de cuidado e transferência
- Em caso de inexistência de UTI disponível, recomenda-se a admissão e o tratamento do paciente em setor alternativo, com monitorização mínima de sinais vitais, status neurológico e perfusão periférica.
- Antes de transferir o paciente para outro centro, garantir via aérea patente, suporte respiratório adequado, acesso venoso funcional, fluidos e administração de antimicrobianos.
- Utilizar protocolos de referência e telemedicina (quando possível) para guiar condutas em lugares sem especialista em terapia intensiva.
- Diagnóstico e parâmetros clínicos
- Usar escore qSOFA (quando aplicável) para triagem e identificação de sepse em áreas de recursos limitados, reconhecendo suas limitações.
- Avaliar perfusão tecidual por meio de tempo de enchimento capilar (TEC), nível de consciência e diurese horária.
- Monitorar diurese de forma rotineira (com cateter vesical em pacientes em choque séptico), especialmente onde a dosagem de lactato não estiver disponível.
- Reanimação hemodinâmica
- Em ausência de lactato sérico, guiar a reposição volêmica pelo TEC, diurese e sinais clínicos de perfusão.
- Aplicar testes de responsividade a fluidos, como elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso ou ultrassonografia, quando possível.
- Usar soluções balanceadas (ex.: Ringer lactato ou Hartmann) em vez de soro fisiológico 0,9%, preferencialmente.
- Reconhecer que em infecções tropicais (como malária, dengue) a reposição agressiva de fluidos pode ser prejudicial devido à maior permeabilidade capilar e ao risco de sobrecarga hídrica. Avaliar regularmente sinais de perfusão e diurese, ajustando o volume de acordo com a resposta clínica para evitar complicações como edema pulmonar.
- Empregar adrenalina (epinefrina) como vasopressor alternativo quando noradrenalina ou vasopressina não estiverem disponíveis.
- Na impossibilidade de acesso venoso central, vasopressores podem ser iniciados e mantidos em acesso periférico com vigilância contínua de extravasamento.
- Antimicrobianos
- Iniciar antimicrobianos em até 1 hora, sempre que houver suspeita forte de sepse ou choque séptico.
- Em áreas com limitações de exames diagnósticos, se houver suspeita de infecção grave, não retardar antibióticos.
- Em casos de suspeita de parasitas (ex.: malária), introduzir antiparasitários precocemente.
- Para encurtar duração de terapia, avaliar melhora clínica, redução de leucócitos e ausência de foco infeccioso ativo; exames adicionais (como PCT ou PCR) podem não estar disponíveis em cenários de poucos recursos.
- Suporte Respiratório
- Em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, utilizar ventilação não invasiva (VNI) como opção aceitável quando não houver acesso a alto fluxo nasal (HFNO), com monitorização de possíveis falhas.
Conclusão: As recomendações fornecem orientações concretas para profissionais de saúde em diversos níveis de complexidade, apoiando o reconhecimento precoce e manejo adequado da sepse em ambientes com escassez de leitos de UTI, equipamentos e recursos humanos especializados. Ao adaptar práticas baseadas em evidências às limitações locais, espera-se melhorar os resultados clínicos, reduzir mortalidade e promover maior equidade no tratamento da sepse globalmente.
Referência:
Thwaites, L., Nasa, P., Abbenbroek, B. et al. Management of adult sepsis in resource-limited settings: global expert consensus statements using a Delphi method. Intensive Care Medicine (2024). Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07735-7
Meta-Análise: Terapia Endovascular em Oclusão Vertebrobasilar Aguda Melhora os Desfechos Funcionais
19 Dez, 2024 | 19:53hContexto: A oclusão da artéria vertebrobasilar (OVB) está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Ensaios clínicos prévios sobre terapia endovascular para OVB apresentaram resultados inconsistentes, dificultando a definição de seu papel clínico. Com a disponibilidade de novos dados de ensaios recentes, surgiu a oportunidade de avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular, bem como identificar subgrupos específicos que possam se beneficiar de modo mais consistente.
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular na OVB aguda, comparando-a ao tratamento médico padrão, e explorar possíveis modificadores de efeito pré-especificados, como gravidade inicial do AVC, características de imagem e etiologia do evento.
Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes provenientes de quatro ensaios clínicos randomizados (ATTENTION, BAOCHE, BASICS e BEST), publicados entre janeiro de 2010 e setembro de 2023. Incluíram-se pacientes com AVC isquêmico na circulação vertebrobasilar randomizados para terapia endovascular ou tratamento médico padrão. O desfecho primário foi estado funcional favorável em 90 dias (escala de Rankin modificada [mRS] 0–3), enquanto os desfechos secundários incluíram independência funcional (mRS 0–2), distribuição global da mRS (análise de shift), hemorragia intracraniana sintomática (HICs) e mortalidade em 90 dias. Ajustes estatísticos foram realizados para fatores de confusão, e análises de subgrupos investigaram heterogeneidade do efeito do tratamento.
Resultados: Foram incluídos 988 pacientes (556 no grupo endovascular e 432 no grupo controle), idade mediana de 67 anos. A terapia endovascular aumentou significativamente a proporção de pacientes com mRS 0–3 (45% vs 30%; OR ajustada [ORa] 2,41; IC95% 1,78–3,26) e mRS 0–2 (35% vs 21%; ORa 2,52; IC95% 1,82–3,48), reduziu o grau global de incapacidade (OR comum ajustada [cOR] 2,09; IC95% 1,61–2,71) e a mortalidade em 90 dias (36% vs 45%; ORa 0,60; IC95% 0,45–0,80). Apesar do maior risco de HICs (5% vs <1%; ORa 11,98; IC95% 2,82–50,81), o benefício funcional e de redução da mortalidade persistiu. A análise de subgrupos indicou benefício consistente na maioria das estratificações, exceto incerteza em pacientes com AVC de baixa gravidade (NIHSS <10). O tratamento mostrou eficácia em pacientes com e sem doença aterosclerótica intracraniana, bem como naqueles tratados dentro de 12 horas do início estimado do AVC.
Conclusões: A terapia endovascular na OVB aguda associa-se a melhora funcional significativa, redução da incapacidade global e da mortalidade, apesar do aumento no risco de HICs. O benefício foi robusto em variados perfis de pacientes, embora permaneça incerto em casos com sintomas muito leves ou grandes áreas de infarto na imagem inicial.
Implicações para a Prática: Os achados apoiam a consideração rotineira da terapia endovascular em pacientes com OVB aguda de moderada a alta gravidade. Embora exista aumento no risco de complicações hemorrágicas, o ganho global em desfecho funcional e sobrevida é substancial. A seleção criteriosa dos pacientes, particularmente quanto à gravidade inicial e extensão do infarto, é fundamental.
Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a análise individual de dados de todos os principais ensaios, permitindo análise detalhada de subgrupos. Limitações envolvem possíveis vieses devido à terminação precoce de alguns estudos, exclusão de pacientes com infartos extensos ou sintomas muito leves, predominância de participantes de origem asiática (questionando a generalização) e baixa proporção de mulheres.
Pesquisas Futuras: São necessários novos ensaios para esclarecer o papel da terapia endovascular em pacientes com OVB leve, oclusão vertebral isolada, além de casos além de 24 horas do início e com grandes áreas de infarto. Pesquisas futuras também devem avaliar sua eficácia em populações mais diversas e no contexto prático do dia a dia clínico.
Manejo da Fibrilação Atrial: Evidências Atuais e Recomendações
18 Dez, 2024 | 11:09hIntrodução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, associada a aumento no risco de acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca (IC), deterioração cognitiva e mortalidade. Este resumo apresenta um guia de revisão sobre prevenção, detecção, estratificação de risco e manejo da FA, incluindo o controle da frequência, restauração e manutenção do ritmo sinusal, bem como estratégias de anticoagulação para reduzir eventos tromboembólicos.
Principais Recomendações:
- Modificação de Fatores de Risco e Estilo de Vida: Recomenda-se perda de peso, exercício regular, cessação do tabagismo, redução do consumo de álcool e controle rigoroso da pressão arterial, em todos os estágios da FA, para prevenir surgimento, recorrência e complicações.
- Triagem e Diagnóstico: Em pacientes com fatores de risco ou AVC de origem indeterminada, considerar métodos de monitoramento contínuo (como registradores implantáveis) para detecção de FA assintomática. Confirmar o diagnóstico com ECG.
- Prevenção de AVC: Avaliar o risco de AVC e tromboembolismo com escores validados (por exemplo, CHA2DS2-VASc). Para risco anual ≥2%, indicar anticoagulação oral (preferencialmente anticoagulantes diretos como apixabana ou rivaroxabana) para reduzir o risco de AVC em até 80%. A aspirina isolada não é recomendada.
- Controle Precoce do Ritmo: Em pacientes com FA sintomática ou com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER), o controle precoce do ritmo (medicações antiarrítmicas ou ablação por cateter) pode melhorar sintomas, função cardíaca, qualidade de vida e reduzir hospitalizações.
- Ablação por Cateter: Considerar ablação como terapia de primeira linha na FA paroxística sintomática para manter ritmo sinusal e retardar a progressão da doença. Nos pacientes com FA e ICFER, a ablação melhora a função ventricular, reduz a mortalidade e as internações por IC.
- Controle da Frequência: Em casos em que o controle do ritmo não é viável ou benéfico, o controle da frequência com betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos é indicado. Em situações refratárias, a ablação do nó AV com implante de marcapasso pode ser considerada.
- Estadiamento da FA e Manejo a Longo Prazo: Reconhecer os diferentes estágios da FA (risco, pré-FA, FA paroxística/persistente/ablacionada, permanente) para direcionar intervenções personalizadas. Após ablação, manter anticoagulação por pelo menos 3 meses e reavaliar o risco de AVC.
- Equidade no Acesso ao Tratamento: Garantir o acesso igualitário a terapias baseadas em diretrizes, incluindo ablação, manejo de fatores de risco e tratamento especializado em populações diversas.
Conclusão: O manejo adequado da FA, com modificação de fatores de risco, uso apropriado de anticoagulantes e controle precoce do ritmo, pode melhorar substancialmente os desfechos, reduzindo AVC, internações por IC e mortalidade. A ablação por cateter desempenha um papel fundamental para determinados pacientes, sobretudo aqueles com FA paroxística sintomática ou ICFER, enquanto a oferta equitativa de cuidados permanece essencial.
Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
18 Dez, 2024 | 10:55hIntrodução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.
Principais Recomendações:
- Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
- Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
- Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
- Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
- Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
- Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.
Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.
Estudo randomizado: Uma dose única de ceftriaxona reduz a pneumonia associada à ventilação mecânica precoce em pacientes com lesão cerebral aguda
17 Dez, 2024 | 09:52hBackground: Pacientes com lesão cerebral aguda apresentam alto risco de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), especialmente a PAV precoce. Embora a profilaxia antibiótica de curta duração seja discutida, faltam evidências robustas sobre seu real benefício. Este estudo avalia o impacto de uma única dose precoce de ceftriaxona na incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda.
Objetivo: Determinar se a administração única e precoce de ceftriaxona reduz a incidência de PAV precoce (entre o 2º e o 7º dia de ventilação mecânica) em pacientes adultos com lesão cerebral aguda comatosos (Escala de Coma de Glasgow ≤12) que necessitam de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas.
Métodos: Este foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e com avaliadores mascarados, conduzido em nove unidades de terapia intensiva (UTI) de oito hospitais universitários na França. Pacientes adultos comatosos após trauma craniano, acidente vascular encefálico (AVE) ou hemorragia subaracnóidea foram randomizados (1:1) para receber ceftriaxona 2 g intravenosa ou placebo, uma única vez, dentro das primeiras 12 horas após a intubação orotraqueal. Os avaliadores de desfechos estavam mascarados quanto à alocação. A variável primária foi a incidência de PAV precoce confirmada por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos. O desfecho foi analisado em uma população de intenção de tratar modificada, excluindo pacientes que não deram consentimento ou que não receberam a intervenção alocada devido a critérios de não elegibilidade identificados após a randomização.
Resultados: Foram incluídos 319 pacientes na análise final (162 no grupo ceftriaxona e 157 no grupo placebo). A incidência de PAV precoce foi significativamente menor no grupo ceftriaxona (14%) do que no grupo placebo (32%) (HR 0,60 [IC95% 0,38–0,95]; p=0,030). Além disso, o grupo ceftriaxona apresentou redução na incidência global de PAV, menor exposição à ventilação mecânica e menor uso de antibióticos, redução na permanência na UTI e no hospital, bem como menor mortalidade aos 28 dias (15% vs 25%). A ceftriaxona não esteve associada ao aumento de microrganismos resistentes ou a eventos adversos significativos atribuíveis ao antibiótico.
Conclusões: Uma única dose precoce de ceftriaxona reduziu a incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda, sem impacto negativo na resistência bacteriana ou eventos adversos relacionados. Esses achados sugerem a inclusão desta medida em protocolos de prevenção de PAV nessa população.
Implicações para a Prática: A profilaxia antibiótica com dose única de ceftriaxona pode integrar os bundles de prevenção da PAV em pacientes com lesão cerebral, reduzindo eventos respiratórios adversos e potencialmente melhorando os resultados clínicos. Apesar do benefício demonstrado, é aconselhável manter cautela na adoção generalizada desta estratégia, considerando o impacto global do uso de antibióticos e a necessidade de monitorar a resistência bacteriana.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem o desenho multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, além da avaliação mascarada dos desfechos. A ausência de desfechos microbiológicos mais detalhados sobre a microbiota intestinal e a falta de avaliação do impacto a longo prazo na resistência antimicrobiana são limitações. Embora este estudo sugira benefícios clínicos importantes, novos trabalhos são necessários para confirmar a segurança microbiológica a longo prazo e avaliar o efeito sobre desfechos neurológicos.
Futuras Pesquisas: Estudos adicionais devem focar no impacto da profilaxia antibiótica sobre a microbiota, a resistência bacteriana a longo prazo e os desfechos neurológicos funcionais, além de avaliar a aplicabilidade desta estratégia em outros grupos de pacientes criticamente enfermos.