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Reumatologia

Meta-Análise Bayesiana Sugere Maior Risco de Mortalidade com Altas Doses de Proteína em Pacientes Críticos

2 Jan, 2025 | 08:30h

Trata-se de uma análise que surgiu do contexto em que diretrizes de nutrição recomendam administrações proteicas elevadas (1,2 g/kg/d a 2,0 g/kg/d) para pacientes em estado crítico, com a justificativa de minimizar a perda muscular e melhorar desfechos clínicos. No entanto, pesquisas recentes questionam o real benefício dessa estratégia, motivando a condução de uma revisão sistemática e meta-análise sob a ótica bayesiana. O objetivo central foi responder se uma maior oferta de proteína, quando comparada a uma oferta menor, influencia a mortalidade, infecções, tempo de ventilação mecânica e qualidade de vida de pacientes graves internados em UTI.

Para alcançar esse objetivo, os autores incluíram ensaios clínicos randomizados que compararam doses diferentes de proteína, mantendo semelhante o aporte energético em ambos os grupos. Foram analisados 22 estudos, totalizando 4.164 pacientes. A estratégia de análise foi a aplicação de modelos bayesianos hierárquicos, escolhidos por permitirem estimar probabilidades de efeitos benéficos ou prejudiciais em diversos limiares clínicos. No geral, a dose de proteína no grupo “alto aporte” foi de cerca de 1,5 g/kg/d, enquanto a do grupo “baixo aporte” foi de 0,9 g/kg/d.

Entre os resultados, destacou-se a probabilidade de 56,4% de que o maior aporte proteico aumente a mortalidade, enquanto a chance de redução da mortalidade não pôde ser completamente descartada, mas se mostrou menos provável (43,6%). De forma semelhante, observou-se indicativo de maior probabilidade de infecções no grupo que recebia proteínas mais elevadas, apesar de não ter havido efeitos clinicamente relevantes sobre duração da ventilação mecânica. Em relação à qualidade de vida, poucos estudos relataram esse desfecho; ainda assim, a análise sugere que uma oferta proteica alta pode exercer um impacto negativo, embora essa conclusão mereça cautela.

Conclui-se que, apesar de diretrizes históricas encorajarem a oferta proteica mais elevada, a presente meta-análise bayesiana aponta maior probabilidade de dano associado a essa prática e uma baixa chance de benefício clínico substancial. Como implicações para a prática, os achados reforçam a necessidade de individualizar a prescrição nutricional em pacientes críticos, evitando a suposição de que mais proteína seja sempre melhor. Ainda que sejam resultados relevantes, há pontos fortes e limitações a considerar. Entre os pontos fortes, inclui-se o uso de metodologia rigorosa, abrangendo estudos multicêntricos recentes e análise bayesiana, que estima probabilidades de benefício e de dano de forma mais flexível que análises frequentistas convencionais. Já as limitações incluem a heterogeneidade das doses proteicas e das definições de infecção, além de viés de publicação sugerido na análise de mortalidade. É necessário prudência antes de generalizar os resultados a todos os perfis de pacientes críticos, pois subgrupos específicos podem se beneficiar ou ser prejudicados em graus diferentes pela oferta proteica.

Para pesquisas futuras, recomenda-se a realização de ensaios clínicos multicêntricos adicionais que avaliem protocolos de dosagem proteica focados em subgrupos específicos (por exemplo, pacientes com insuficiência renal ou com maior gravidade clínica) e que explorem mecanismos fisiológicos subjacentes aos possíveis efeitos adversos da suplementação proteica elevada.

Referência:
Heuts S, Lee ZY, Lew CCH, et al. Higher Versus Lower Protein Delivery in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. Critical Care Medicine. Publicado em 27 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006562

 


Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

18 Dez, 2024 | 10:55h

Introdução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.

Principais Recomendações:

  1. Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
  2. Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
  3. Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
  4. Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
  5. Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
  6. Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.

Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.

Referência: Kroshinsky D, Cardones ARG, Blumenthal KG. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms. N Engl J Med. 2024;391:2242-2254. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMra2204547

 


ECT | Suplementação de vitamina D não mostrou impacto significativo na gravidade da psoríase

4 Abr, 2023 | 12:38h

Resumo: Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolvendo 122 participantes com psoríase em placas, pesquisadores investigaram os efeitos da suplementação de vitamina D durante o inverno na gravidade da psoríase. Os participantes receberam vitamina D (colecalciferol, dose de ataque de 100.000 UI seguida de 20.000 UI/semana) ou um placebo durante 4 meses. O desfecho primário foi a pontuação do Índice de Gravidade e Área da Psoríase (IGAP), com desfechos secundários incluindo Avaliação Global do Médico, IGAP autoadministrado e índices de Qualidade de Vida em Dermatologia.

O estudo não encontrou diferenças significativas nas pontuações do IGAP ou nos desfechos secundários entre os dois grupos. Os resultados sugerem que a suplementação de vitamina D não afeta a gravidade da psoríase. No entanto, escores de gravidade basais baixos e um aumento menor do que o esperado nos níveis de 25-hidroxivitamina D no grupo de intervenção podem ter influenciado os resultados, indicando que mais pesquisas podem ser necessárias levando em conta esses fatores.

Artigo: Effect of Vitamin D Supplementation on Psoriasis Severity in Patients With Lower-Range Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels: A Randomized Clinical Trial – JAMA Dermatology (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)

Comentário: Vitamin D Ineffective for Psoriasis Patients with Lower Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels in Winter – HCP Live (link para o Google Tradutor)

 

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M-A | Evidência limitada para eficácia dos analgésicos no tratamento de lombalgia aguda inespecífica

29 Mar, 2023 | 11:28h

Resumo: Esta revisão sistemática e metanálise em rede teve como objetivo avaliar a eficácia e a segurança de vários medicamentos analgésicos no tratamento de lombalgia aguda não específica. Após examinar 98 ensaios clínicos randomizados com mais de 15.000 participantes, o estudo constatou que a qualidade das evidências para eficácia e segurança desses medicamentos é baixa ou muito baixa.

Alguns medicamentos analgésicos mostraram potencial na redução da intensidade da dor, mas a evidência foi limitada pelo risco de viés nos estudos e pela imprecisão nas estimativas do efeito. Além disso, verificou-se que certos medicamentos podem aumentar o risco de eventos adversos durante o tratamento, com evidências variando de moderada a muito baixa confiança nos resultados.

Dada a falta de evidências de alta qualidade, médicos e pacientes são aconselhados a serem cautelosos ao usar medicamentos analgésicos para lombalgia aguda não específica. São necessários ensaios clínicos de comparação direta mais robustos para fornecer orientações mais claras sobre o melhor curso de tratamento.

Artigo: Comparative effectiveness and safety of analgesic medicines for adults with acute non-specific low back pain: systematic review and network meta-analysis – The BMJ (link para o Google Tradutor)

Comunicado de imprensa: Study finds “considerable uncertainty” around effectiveness and safety of analgesics for low back pain – BMJ Newsroom (link para o Google Tradutor)

 

Comentário do autor no Twitter (fio – clique para saber mais)

 


Estudo de coorte | Exposição a AINE no início da gravidez está associada a riscos ligeiramente mais elevados de resultados neonatais e maternos adversos

7 Mar, 2023 | 11:39h

Resumo:

Um estudo de coorte nacional na Coreia do Sul, incluindo 1,8 milhão de gestações, investigou a associação entre o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) no início da gravidez e resultados neonatais e maternos adversos.

O estudo revelou que as mulheres grávidas expostas a AINE no início da gravidez apresentaram um risco aumentado de oligo-hidrâmnio e tiveram uma probabilidade ligeiramente maior de ter um recém-nascido com malformações congênitas graves e baixo peso ao nascer. Esses riscos permaneceram elevados quando comparados com o uso de paracetamol ou com pacientes que já haviam utilizado AINE anteriormente.

O estudo sugere que os médicos devem avaliar a necessidade de prescrever AINE no início da gravidez em relação ao risco modesto, porém possível, de resultados neonatais e maternos adversos, e considerar a prescrição de AINE não seletivos por menos de 10 dias, com monitoramento cuidadoso contínuo para quaisquer sinais de segurança.

Artigo: Neonatal and maternal adverse outcomes and exposure to nonsteroidal anti-inflammatory drugs during early pregnancy in South Korea: A nationwide cohort study – PLOS Medicine (link para o Google Tradutor)

 


M-A | Desfechos da gravidez em pacientes com arterite de Takayasu

24 Fev, 2023 | 11:54h

Resumo: A revisão sistemática e metanálise incluiu dados de 27 estudos com 825 gestações e observou que mulheres grávidas com arterite de Takayasu têm um risco maior de resultados adversos na gravidez: 37% desenvolveram hipertensão, 14% desenvolveram pré-eclâmpsia e a ocorrência de aborto espontâneo foi de 16%. Alta atividade da doença durante a gravidez, envolvimento de artéria renal e histórico de hipertensão foram identificados como fatores de risco, enquanto a idade materna ou a duração prolongada da doença não representaram risco. Os tratamentos mais comuns foram corticosteroides, anti-hipertensivos, aspirina em baixa dose e azatioprina. O estudo foi limitado pela heterogeneidade dos estudos incluídos e pela falta de estudos de caso-controle prospectivos com maior amostra, indicando a necessidade de mais pesquisas.

Artigo: Pregnancy outcomes in Takayasu arteritis patients: a systematic review and meta-analysis – Scientific Reports (link para o Google Tradutor)

 


Prevalência estimada e manifestações clínicas das variantes de UBA1 associada com síndrome VEXAS em uma população clínica

31 Jan, 2023 | 12:19h

Estimated Prevalence and Clinical Manifestations of UBA1 Variants Associated With VEXAS Syndrome in a Clinical Population – JAMA (gratuito por tempo limitado)

Comentários:

Study provides an estimate of people in the United States with VEXAS syndrome – News Medical

VEXAS Syndrome More Prevalent Than Previous Estimates, Certain Types Of Rheumatologic Conditions – HCP Live

Prevalence of VEXAS Syndrome Identified in U.S. Health System – HealthDay

Recently identified inflammatory disease VEXAS syndrome may be more common than thought, study suggests – CNN

 


Desfechos econômicos e de saúde associados a distúrbios musculoesqueléticos atribuídos ao alto IMC em 192 países

23 Jan, 2023 | 13:03h

Health and Economic Outcomes Associated With Musculoskeletal Disorders Attributable to High Body Mass Index in 192 Countries and Territories in 2019 – JAMA Network Open

 


Critério de classificação ACR/EULAR 2022 para arterite de Takayasu.

13 Dez, 2022 | 15:17h

2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis – Annals of the Rheumatic Diseases

Comunicado de imprensa: Classification criteria established for Takayasu arteritis – European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR

 


Diretriz | Dor lateral no cotovelo e comprometimentos da função muscular.

6 Dez, 2022 | 12:01h

Lateral Elbow Pain and Muscle Function Impairments – Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy

 


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