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Estudo Prospectivo Multinacional Revela Dissociação Cognitivo-Motora em um em cada Quatro Pacientes sem Resposta Observável a Comandos
3 Jan, 2025 | 08:30hNeste estudo prospectivo realizado em seis centros internacionais, os pesquisadores investigaram a presença de dissociação cognitivo-motora em 353 adultos com distúrbios de consciência, incluindo coma, estado vegetativo e diferentes graus de estado minimamente consciente. O fenômeno, caracterizado pela capacidade de realizar tarefas cognitivas detectáveis por fMRI ou EEG em pacientes sem resposta comportamental aparente, foi identificado em aproximadamente 25% daqueles que, à beira do leito, não apresentavam sinais de resposta a comandos.
O objetivo principal foi determinar a frequência e os fatores associados à dissociação cognitivo-motora, considerando idade, etiologia da lesão e tempo decorrido desde o evento. O estudo partiu do pressuposto de que o uso combinado de fMRI e EEG poderia fornecer dados mais sensíveis do que o uso isolado de cada método.
Os pesquisadores recrutaram participantes de unidades de terapia intensiva, enfermarias, centros de reabilitação e comunidades, excluindo aqueles com histórico prévio de doença neurológica ou psiquiátrica. A avaliação de cada paciente incluiu a aplicação da escala Coma Recovery Scale–Revised (CRS-R), teste comportamental considerado padrão-ouro internacional para diagnóstico de níveis de consciência, e a realização de fMRI e/ou EEG voltados para detecção de respostas a comandos específicos (por exemplo, imaginação motora).
Os resultados mostraram que 60 dos 241 participantes sem resposta observável a comandos apresentaram, na verdade, sinais de engajamento cognitivo nos exames de neuroimagem e/ou eletrofisiologia. A dissociação cognitivo-motora foi mais frequente em indivíduos mais jovens, com tempo maior desde a lesão e, em especial, naqueles com etiologia traumática. Em contrapartida, dos 112 participantes que já demonstravam alguma resposta a comandos na avaliação clínica, apenas 38% apresentaram respostas positivas nas tarefas propostas por fMRI ou EEG, sugerindo que as exigências cognitivas do teste podem ir além do requerido no exame comportamental.
Conclui-se que a dissociação cognitivo-motora pode estar subdiagnosticada quando se empregam apenas métodos clínicos e que, ao combinar fMRI e EEG, é possível detectar mais casos. Esse achado tem implicações práticas relevantes, pois a falta de identificação desse fenômeno pode influenciar decisões relacionadas a metas de cuidado e à manutenção de suporte de vida.
Implicações para a Prática
A detecção da dissociação cognitivo-motora indica a necessidade de cautela antes de concluir que um paciente sem resposta observável é incapaz de vivenciar ou compreender estímulos. A implementação de protocolos combinados de fMRI e EEG em centros especializados pode levar a uma avaliação mais precisa e a abordagens terapêuticas melhor direcionadas.
Pontos Fortes e Limitações
Entre as principais forças do estudo está o caráter multinacional, contemplando diversos cenários clínicos e fases de evolução do paciente. Também se destaca o uso de métodos complementares (fMRI e EEG), o que amplia a sensibilidade para detecção de respostas cognitivas. Entretanto, a heterogeneidade de protocolos locais e de tempo de lesão, além das dificuldades de acesso a tecnologias avançadas, podem limitar a generalização dos resultados para a prática rotineira em outros centros.
Pesquisas Futuras
Novos estudos devem buscar protocolos padronizados para detecção de dissociação cognitivo-motora, avaliar o impacto clínico de seu diagnóstico precoce e investigar se intervenções direcionadas podem melhorar o prognóstico funcional desses pacientes.
Referência
Bodien YG, Allanson J, Cardone P, et al. Cognitive Motor Dissociation in Disorders of Consciousness. N Engl J Med. 2024;391:598-608. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2400645
Estudo Randomizado: Interrupção de Terapia Modificadora da Doença em Esclerose Múltipla Estável Está Associada a Recorrência de Atividade Inflamatória
3 Jan, 2025 | 08:30hEste estudo multicêntrico, randomizado e com avaliadores mascarados (DOT-MS) investigou se a interrupção de terapias modificadoras da doença (TMD) de primeira linha em pacientes com esclerose múltipla (EM) estáveis há mais de 5 anos seria segura. A motivação decorre do uso prolongado de TMD, com custos, possíveis efeitos adversos e a possibilidade de alguns pacientes não precisarem de medicação contínua após longo período de estabilidade clínica e radiológica.
O objetivo principal foi comparar a ocorrência de atividade inflamatória significativa (surtos clínicos ou múltiplas novas lesões em ressonância magnética do encéfalo) em pacientes que interromperam a TMD em comparação àqueles que a continuaram.
O estudo incluiu adultos (≥18 anos) com EM recorrente-remitente ou secundariamente progressiva, sem surtos clínicos e sem atividade expressiva em ressonância magnética (apenas até uma nova lesão T2 em pelo menos 5 anos, ou até três novas lesões em 10 anos) enquanto recebiam TMD de primeira linha. Os participantes foram randomizados (1:1) para continuar ou descontinuar a TMD e foram acompanhados por exames clínicos e de imagem com contraste nos meses 3, 6, 12, 18 e 24.
Os resultados mostraram que o estudo foi interrompido precocemente devido à constatação de que 17,8% dos pacientes no grupo de descontinuação apresentaram recorrência de atividade inflamatória significativa, contra 0% no grupo que manteve o tratamento. O tempo mediano até a atividade de doença foi de 12 meses, sendo que a maioria dos episódios foi detectada radiologicamente, com poucos surtos clínicos. Embora muitos pacientes sem evidências de reativação tenham se mantido estáveis após interromper a TMD, o risco de recorrência foi considerável, sobretudo entre os mais jovens. Os testes laboratoriais mostraram elevação de níveis de neurofilamento de cadeia leve (NfL) em participantes que apresentaram atividade inflamatória, mas não foi possível prever quais indivíduos teriam reativação unicamente por esses biomarcadores.
Conclui-se que a interrupção da TMD pode levar a reaparecimento de inflamação em aproximadamente 20% dos casos, mesmo em pacientes estáveis por mais de 5 anos. É fundamental o monitoramento estreito (clínico e radiológico) dos indivíduos que optarem por descontinuar a terapia, com possibilidade de retorno imediato à medicação em caso de reativação da doença.
Na prática, esses achados ressaltam que a suspensão de TMD em adultos com EM pode ser considerada de forma individualizada, principalmente em faixas etárias mais avançadas e após longos períodos de estabilidade. Contudo, deve-se manter vigilância para identificar possíveis recidivas precoces.
Quanto aos pontos fortes, trata-se de um ensaio clínico randomizado com monitoramento frequente de ressonância magnética e dados de biomarcadores séricos, trazendo alta qualidade de evidência para a decisão de descontinuação de TMD em esclerose múltipla. Como limitações, o estudo foi interrompido antes de atingir o tamanho amostral completo, restringindo análises de subgrupos e imposibilitando testar formalmente a não inferioridade da descontinuação; também não foram realizadas rotineiramente imagens de medula espinhal.
Para pesquisas futuras, será importante avaliar desfechos de mais longo prazo, incluindo incapacidade acumulada, além de possíveis perfis clínico-biomarcadores que predisponham maior risco de recorrência. Um seguimento observacional em curso acompanhará a evolução dos participantes, mesmo após o reinício do tratamento em alguns casos.
Referência:
Coerver EME, et al. Discontinuation of First-Line Disease-Modifying Therapy in Patients With Stable Multiple Sclerosis: The DOT-MS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. Publicado em 9 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1001/jamaneurol.2024.4164
Ensaio Clínico de Fase 2: Terapia Baseada em CRISPR Reduz Crises de Angioedema Hereditário
28 Dez, 2024 | 14:22hO estudo “Terapia Baseada em CRISPR para Angioedema Hereditário” investigou o uso de uma nova estratégia de edição gênica, denominada NTLA-2002, em pacientes com angioedema hereditário. O angioedema hereditário é uma condição genética rara, caracterizada por episódios de inchaço graves e imprevisíveis, muitas vezes com risco de obstrução de vias aéreas. Pesquisas anteriores já apontavam para o potencial de direcionar a via da calicreína plasmática como forma de prevenir esses ataques, mas as terapias disponíveis, embora efetivas, geralmente exigem uso contínuo.
O objetivo central deste ensaio clínico de fase 1–2 foi avaliar se a administração de dose única de NTLA-2002 – uma abordagem baseada em CRISPR-Cas9 para inativar o gene KLKB1 (responsável pela produção de calicreína plasmática) – poderia reduzir a frequência de ataques de angioedema, assim como verificar a segurança e a durabilidade do efeito ao longo do tempo. Na fase 2, descrita neste artigo, 27 adultos com angioedema hereditário foram randomizados para receber dose única de 25 mg ou 50 mg de NTLA-2002, ou placebo, em um desenho 2:2:1. A maior parte dos participantes tinha histórico frequente de ataques, e não estavam utilizando profilaxia de longo prazo durante o período principal de observação (16 semanas).
Os métodos envolveram o monitoramento dos ataques por meio de um diário eletrônico e medições seriadas de parâmetros laboratoriais. A principal análise avaliou o número médio mensal de ataques do início até a semana 16, comparando os grupos de dose baixa (25 mg) e alta (50 mg) de NTLA-2002 com o placebo. Também foram observadas variáveis de segurança, farmacodinâmica (mudança nos níveis de calicreína plasmática) e qualidade de vida.
Os resultados indicaram que, dos 21 pacientes que receberam NTLA-2002 (10 com 25 mg e 11 com 50 mg), ocorreu redução substancial na frequência de ataques em comparação ao placebo (redução média de 75% e 77%, respectivamente). Aproximadamente 40% dos participantes no grupo de 25 mg e 73% no grupo de 50 mg ficaram completamente livres de ataques nas 16 semanas iniciais, enquanto ninguém no grupo placebo obteve esse resultado. Em termos de segurança, os efeitos adversos mais comuns foram leves a moderados (cefaleia, fadiga, nasofaringite), e não houve eventos adversos graves relacionados ao produto ativo. Um destaque adicional foi a redução robusta e sustentada nos níveis de calicreína plasmática, sugerindo que uma única dose de NTLA-2002 pode ter efeito duradouro.
As conclusões apontam para o potencial de uma “cura funcional” do angioedema hereditário, pois vários participantes seguiram sem retomar profilaxia após o término do período principal. Entretanto, mantém-se a necessidade de cautela e observação de longo prazo, sobretudo considerando-se que novas terapias gênicas podem apresentar custo elevado e efeitos ainda não totalmente conhecidos em populações maiores.
As implicações para a prática clínica são promissoras, pois o NTLA-2002 pode oferecer maior comodidade ao eliminar a necessidade de tratamentos contínuos. Contudo, ainda é essencial ponderar os riscos e benefícios de uma intervenção gênica irreversível, além de custos e disponibilidade. Entre os pontos fortes do estudo, destacam-se o desenho controlado e a persistência do efeito terapêutico após dose única. Já as limitações incluem um número pequeno de participantes, curto período de observação controlada (16 semanas) e ausência de avaliação em ampla diversidade populacional.
Pesquisas futuras devem centrar-se em um estudo de fase 3, de maior escala e maior duração, a fim de confirmar eficácia, segurança e impacto de longo prazo na qualidade de vida. Além disso, estudos adicionais poderão esclarecer se doses ajustadas ou abordagens combinadas podem beneficiar pacientes que apresentem resposta parcial à terapia, bem como investigar potenciais marcadores que possam indicar melhor resposta individualizada.
Referência:
Cohn DM, Gurugama P, Magerl M, Katelaris CH, Launay D, Bouillet L, Petersen RS, et al. “CRISPR-Based Therapy for Hereditary Angioedema.” New England Journal of Medicine. Publicado em 24 de outubro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2405734
- Editorial:
Musunuru K. “A Milestone for Gene-Editing Therapies.” New England Journal of Medicine. Publicado em 24 de outubro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMe2412176
Meta-análise de Dose-Resposta: Pelo menos 150 minutos semanais de exercício aeróbico são necessários para redução significativa de cintura e gordura
2 Jan, 2025 | 09:30hEste estudo surgiu diante do crescente desafio de sobrepeso e obesidade em todo o mundo, condições que acarretam riscos importantes para a saúde, como diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. O objetivo foi investigar se existe uma relação dose-resposta entre a prática de exercícios aeróbicos (em diferentes durações e intensidades) e a redução de peso corporal, circunferência da cintura e gordura corporal em adultos com sobrepeso ou obesidade.
Para alcançar este objetivo, realizou-se uma meta-análise com 116 ensaios clínicos randomizados, totalizando 6880 participantes, a maioria (61%) mulheres, com idade média de 46 anos. Os estudos compararam grupos que fizeram treinamento aeróbico supervisionado, em modalidades como caminhada ou corrida, por pelo menos 8 semanas, com grupos controle sem intervenção.
Os resultados mostram que cada incremento de 30 minutos por semana de exercício aeróbico se associou a reduções graduais do peso corporal (em média 0,52 kg a menos), da circunferência da cintura (aproximadamente 0,56 cm a menos) e do percentual de gordura corporal (cerca de 0,37 ponto percentual a menos). Houve também diminuição significativa das áreas de tecido adiposo visceral e subcutâneo. Embora o treino aeróbico de qualquer duração ofereça algum benefício, os resultados apontam que a prática de pelo menos 150 minutos semanais, em intensidade moderada ou superior, foi necessária para alcançar reduções clinicamente relevantes na cintura e na gordura corporal.
Conclui-se que a prática regular de exercício aeróbico pode contribuir de maneira importante para o manejo do sobrepeso e da obesidade, reduzindo medidas antropométricas e melhorando a composição corporal. Entretanto, alcançar um volume igual ou superior a 150 minutos semanais de exercício, especialmente em intensidades moderadas a vigorosas, parece ser crucial para resultados mais expressivos.
Na prática clínica, essas descobertas reforçam as diretrizes atuais que recomendam a inclusão do exercício aeróbico como parte fundamental do tratamento da obesidade. Ressalta-se, porém, a necessidade de cautela na prescrição, observando eventuais limitações muscoesqueléticas e progressão adequada de intensidade. Entre os pontos fortes do estudo destacam-se o amplo conjunto de ensaios analisados e a avaliação dose-resposta; como limitações, a heterogeneidade dos protocolos de exercício e a possível variabilidade na aderência. Pesquisas futuras podem explorar o impacto de diferentes intensidades e modalidades de exercício ao longo de períodos mais prolongados, bem como avaliar mais detalhadamente a qualidade de vida e o uso de medicações em diversos subgrupos de pacientes.
Referência:
Jayedi A, Soltani S, Emadi A, et al. Aerobic Exercise and Weight Loss in Adults: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. JAMA Network Open. 2024;7(12):e2452185. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.52185
Resultados Preliminares Sugerem Benefícios da Adição de Pembrolizumabe à Radioterapia e Cirurgia em Sarcomas de Extremidade em Estágio III
2 Jan, 2025 | 09:00hEste estudo analisou pacientes com sarcomas de partes moles em estágio III, de alto ou intermediário grau (sarcoma pleomórfico indiferenciado ou lipossarcoma pleomórfico/dediferenciado) localizados nas extremidades ou na cintura de membros. Sabendo-se que cerca de metade dos pacientes pode desenvolver metástases, pesquisadores investigaram se a inclusão do pembrolizumabe ao tratamento padrão (radioterapia pré-operatória e cirurgia) traria melhora na sobrevida livre de doença.
O objetivo principal foi avaliar a sobrevida livre de doença em 143 pacientes recrutados em 20 centros acadêmicos na Austrália, Canadá, Itália e Estados Unidos. Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo controle, recebendo apenas a radioterapia pré-operatória seguida de cirurgia; e grupo experimental, submetido à mesma radioterapia associada ao pembrolizumabe (antes, durante e após a irradiação), além de ciclos adjuvantes após a cirurgia.
O desenho do estudo foi randomizado e aberto, incluindo adultos e adolescentes a partir de 12 anos com tumores maiores que 5 cm, sem indicação de quimioterapia no protocolo. A terapia experimental combinou pembrolizumabe (200 mg a cada 3 semanas) à radioterapia de 50 Gy em 25 frações, seguida por cirurgia. O acompanhamento mediano foi de 43 meses.
Os resultados mostraram que o grupo que recebeu pembrolizumabe obteve maior sobrevida livre de doença em 2 anos (67% vs 52%). Porém, eventos adversos de grau 3 ou superior foram mais frequentes entre os que receberam a medicação (56% no grupo experimental versus 31% no grupo controle), reforçando a necessidade de avaliar cuidadosamente toxicidades e condições clínicas de cada paciente.
Assim, a associação de pembrolizumabe à radioterapia e cirurgia demonstrou resultados promissores para sarcomas localizados de alto risco, servindo como uma possível opção terapêutica para determinados casos. Contudo, a prudência se faz necessária em relação aos riscos de toxicidade e à falta de dados de seguimento mais longo, sobretudo quanto à sobrevida global.
Na prática clínica, o uso de imunoterapia pode representar uma alternativa ou complemento à quimioterapia convencional, principalmente levando em consideração o perfil de efeitos colaterais. Ainda assim, a indicação deve ser discutida caso a caso, considerando-se a escassez de dados robustos sobre efeitos a longo prazo e a heterogeneidade dos subtipos de sarcoma.
Entre os pontos fortes do estudo destacam-se a randomização, a avaliação bem definida da sobrevida livre de doença e a inclusão de diversos centros. Já como limitações, o tamanho reduzido da amostra (por se tratar de doença rara) e a impossibilidade de conclusões definitivas em subgrupos específicos, como os tipos histológicos menos representados, devem ser levados em conta.
Como perspectivas futuras, recomenda-se avaliar a associação de pembrolizumabe a diferentes estratégias (por exemplo, outros esquemas de dose de radioterapia ou combinada a quimioterápicos). Estudos maiores e com maior tempo de acompanhamento poderão confirmar, ou não, se as tendências observadas se traduzem em benefício duradouro para mais pacientes.
Referência
Mowery YM, Ballman KV, Hong AM, Schuetze SM, Wagner AJ, Monga V, et al. Safety and efficacy of pembrolizumab, radiation therapy, and surgery versus radiation therapy and surgery for stage III soft tissue sarcoma of the extremity (SU2C-SARC032): an open-label, randomised clinical trial. The Lancet. 2024;404(10467). DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01812-9
Meta-Análise Bayesiana Sugere Maior Risco de Mortalidade com Altas Doses de Proteína em Pacientes Críticos
2 Jan, 2025 | 08:30hTrata-se de uma análise que surgiu do contexto em que diretrizes de nutrição recomendam administrações proteicas elevadas (1,2 g/kg/d a 2,0 g/kg/d) para pacientes em estado crítico, com a justificativa de minimizar a perda muscular e melhorar desfechos clínicos. No entanto, pesquisas recentes questionam o real benefício dessa estratégia, motivando a condução de uma revisão sistemática e meta-análise sob a ótica bayesiana. O objetivo central foi responder se uma maior oferta de proteína, quando comparada a uma oferta menor, influencia a mortalidade, infecções, tempo de ventilação mecânica e qualidade de vida de pacientes graves internados em UTI.
Para alcançar esse objetivo, os autores incluíram ensaios clínicos randomizados que compararam doses diferentes de proteína, mantendo semelhante o aporte energético em ambos os grupos. Foram analisados 22 estudos, totalizando 4.164 pacientes. A estratégia de análise foi a aplicação de modelos bayesianos hierárquicos, escolhidos por permitirem estimar probabilidades de efeitos benéficos ou prejudiciais em diversos limiares clínicos. No geral, a dose de proteína no grupo “alto aporte” foi de cerca de 1,5 g/kg/d, enquanto a do grupo “baixo aporte” foi de 0,9 g/kg/d.
Entre os resultados, destacou-se a probabilidade de 56,4% de que o maior aporte proteico aumente a mortalidade, enquanto a chance de redução da mortalidade não pôde ser completamente descartada, mas se mostrou menos provável (43,6%). De forma semelhante, observou-se indicativo de maior probabilidade de infecções no grupo que recebia proteínas mais elevadas, apesar de não ter havido efeitos clinicamente relevantes sobre duração da ventilação mecânica. Em relação à qualidade de vida, poucos estudos relataram esse desfecho; ainda assim, a análise sugere que uma oferta proteica alta pode exercer um impacto negativo, embora essa conclusão mereça cautela.
Conclui-se que, apesar de diretrizes históricas encorajarem a oferta proteica mais elevada, a presente meta-análise bayesiana aponta maior probabilidade de dano associado a essa prática e uma baixa chance de benefício clínico substancial. Como implicações para a prática, os achados reforçam a necessidade de individualizar a prescrição nutricional em pacientes críticos, evitando a suposição de que mais proteína seja sempre melhor. Ainda que sejam resultados relevantes, há pontos fortes e limitações a considerar. Entre os pontos fortes, inclui-se o uso de metodologia rigorosa, abrangendo estudos multicêntricos recentes e análise bayesiana, que estima probabilidades de benefício e de dano de forma mais flexível que análises frequentistas convencionais. Já as limitações incluem a heterogeneidade das doses proteicas e das definições de infecção, além de viés de publicação sugerido na análise de mortalidade. É necessário prudência antes de generalizar os resultados a todos os perfis de pacientes críticos, pois subgrupos específicos podem se beneficiar ou ser prejudicados em graus diferentes pela oferta proteica.
Para pesquisas futuras, recomenda-se a realização de ensaios clínicos multicêntricos adicionais que avaliem protocolos de dosagem proteica focados em subgrupos específicos (por exemplo, pacientes com insuficiência renal ou com maior gravidade clínica) e que explorem mecanismos fisiológicos subjacentes aos possíveis efeitos adversos da suplementação proteica elevada.
Referência:
Heuts S, Lee ZY, Lew CCH, et al. Higher Versus Lower Protein Delivery in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. Critical Care Medicine. Publicado em 27 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006562
Revisão de Escopo de Ensaios Controlados Randomizados sobre o Uso de Inteligência Artificial na Prática Clínica
27 Dez, 2024 | 21:08hEste estudo investigou o panorama dos ensaios controlados randomizados (ECRs) que avaliam sistemas de Inteligência Artificial (IA) em aplicação clínica. A motivação para a pesquisa decorre do crescente número de algoritmos de IA que têm mostrado bom desempenho em testes retrospectivos, porém com evidências ainda limitadas em cenários reais de cuidado ao paciente. O objetivo central foi examinar a distribuição geográfica e por especialidade dos ECRs, suas características metodológicas e o tipo de desfechos medidos, além de discutir implicações clínicas e tendências futuras.
Os autores conduziram uma busca sistemática em bases como PubMed, SCOPUS, CENTRAL e plataformas de registros de ensaios entre janeiro de 2018 e novembro de 2023, período em que modelos avançados de IA ganharam maior relevância. Foram incluídos apenas estudos que efetivamente integrassem algoritmos de IA (baseados em computação não linear) na condução do cuidado ao paciente. Também foram excluídos trabalhos envolvendo apenas modelos lineares, estudos secundários ou aqueles que não apresentaram resultados em texto completo revisado por pares. Após seleção e análise detalhada, 86 ECRs atenderam aos critérios de inclusão.
Os resultados mostraram que a maioria dos ECRs ocorreu em centro único (63%) e se concentrou em especialidades como Gastroenterologia e Radiologia, em particular no uso de IA para análise de imagens ou vídeos (especialmente endoscopia). Dois países lideram o cenário: EUA e China. Cerca de 81% dos ECRs relataram resultados primários positivos, evidenciando principalmente melhorias em métricas de desempenho diagnóstico (taxa de detecção, acurácia etc.), além de efeitos promissores no manejo clínico, adesão do paciente a tratamentos e eficiência de tomadas de decisão. Entretanto, parcela relevante dos estudos não descreveu em profundidade dados demográficos de raça e etnia, o que limita a generalização. Além disso, 60% dos ECRs avaliaram tempos de operação clínica, com achados heterogêneos: alguns estudos apontaram redução no tempo de procedimento, enquanto outros sugeriram aumento ou ausência de mudança significativa.
As conclusões indicam que, embora a IA apresente benefícios potenciais em múltiplos cenários, ainda há incertezas quanto à representatividade dos estudos (principalmente por serem, em grande parte, de centro único) e à aplicabilidade no mundo real. Publicações tendem a enfatizar desfechos de desempenho diagnóstico, mas a real relevância clínica pode requerer estudos mais amplos, multicêntricos e com desfechos mais voltados ao paciente, como qualidade de vida e sobrevida.
Em termos de implicações para a prática, as tecnologias de IA parecem prontas para contribuir no suporte a decisões clínicas e aprimorar alguns desfechos imediatos, sobretudo em Gastroenterologia e Radiologia. Contudo, os profissionais devem manter cautela antes de adotar amplamente tais sistemas, dada a escassez de dados robustos sobre impacto em longo prazo e diversidade populacional. Além disso, a implementação de ferramentas de IA exige infraestrutura tecnológica, treinamento adequado e vigilância contínua para evitar possíveis erros e desigualdades no atendimento.
Entre os pontos fortes do estudo destacam-se a atualização de dados até o fim de 2023 e a inclusão de novos critérios que exigem intervenções efetivamente integradas ao cuidado. Já as limitações incluem a predominância de pesquisas realizadas em único país ou único centro, com notável falta de diversidade populacional. Também chama atenção a possibilidade de viés de publicação, dado que muitas pesquisas negativas ou inconclusivas podem não ter sido publicadas.
Pesquisas futuras devem priorizar ensaios multicêntricos com amostras mais heterogêneas e desfechos centrados no paciente para melhor captar o impacto clínico real. Também se faz necessária maior adesão a diretrizes de relato como o CONSORT-AI, visando garantir transparência metodológica e facilitar a comparação entre estudos.
Referência: Han R, Acosta JN, Shakeri Z, Ioannidis JPA, Topol EJ, Rajpurkar P, et al. Randomised controlled trials evaluating artificial intelligence in clinical practice: a scoping review. The Lancet Digital Health. 2024;6(5). DOI: http://doi.org/10.1016/S2589-7500(24)00047-5
Estudo sugere que práticas de Atenção Primária com maior uso de telessaúde podem reduzir alguns cuidados de baixo valor
2 Jan, 2025 | 08:00hO estudo, conduzido entre 2019 e 2022, envolveu 577.928 beneficiários do Medicare em Michigan, todos vinculados a 2.552 práticas de Atenção Primária, classificadas em três níveis de uso de telessaúde (baixo, médio e alto). Com base em uma coorte retrospectiva os pesquisadores buscaram esclarecer se a adoção mais intensa de telessaúde nas práticas médicas influenciaria o fornecimento de serviços de baixo valor, definidos como intervenções com pouco ou nenhum benefício clínico, capazes de acarretar custos desnecessários ou até causar danos aos pacientes.
Os resultados indicaram que práticas com nível alto de telessaúde apresentaram redução na taxa de rastreamento de câncer de colo do útero em mulheres acima de 65 anos e nos testes de tireoide de baixo valor, em comparação com práticas de uso baixo de telessaúde. Esses dois procedimentos são considerados “baseados em consultório” (no caso do exame de Papanicolaou) ou requerem coleta laboratorial que pode ser menos frequente quando as consultas são virtuais (caso dos testes de tireoide). Por outro lado, não houve diferença significativa entre práticas de uso alto versus baixo de telessaúde para a maioria das demais modalidades de baixo valor, como exames de imagem para dores lombares não complicadas ou rastreamento de câncer colorretal em indivíduos acima de 85 anos. Em alguns serviços, houve até um aumento modesto, embora sem associação clara com o uso de telessaúde.
Esses achados sugerem que a telessaúde, por si só, não está vinculada a um crescimento do cuidado de baixo valor na Atenção Primária, trazendo certo alento aos formuladores de políticas que temiam maior volume de procedimentos desnecessários pela conveniência das consultas virtuais. Pelo contrário, o menor número de visitas presenciais pode ter reduzido a oportunidade de realizar certos exames de pouca utilidade, como o de câncer cervical acima de 65 anos ou alguns testes de tireoide. Ainda assim, mais estudos são necessários para avaliar possíveis efeitos sobre outros tipos de intervenções, incluindo prescrições de medicamentos potencialmente ineficazes ou desnecessários.
Do ponto de vista clínico, as práticas podem se beneficiar da integração da telessaúde, desde que mantenham a avaliação criteriosa de quais exames e procedimentos são realmente indicados. Ao mesmo tempo, é importante ressaltar que algumas limitações do método incluem a impossibilidade de avaliar todos os tipos de cuidados de baixo valor (por exemplo, prescrições de antibióticos sem necessidade) e o fato de a análise englobar apenas beneficiários do Medicare no estado de Michigan. Entre os pontos fortes, destaca-se o uso de dados amplos, de longa duração (2019-2022), o que permitiu compreender melhor o impacto real da telessaúde após o auge da pandemia.
Pesquisas futuras poderiam aprofundar a análise do impacto da telessaúde em outros contextos, como a prescrição de antibióticos ou a indicação de procedimentos invasivos, bem como explorar grupos populacionais diferentes, de modo a confirmar se as mesmas tendências se mantêm. No cenário atual, os resultados trazem subsídios importantes para embasar políticas de reembolso e regulação da telessaúde, evidenciando que a prática, quando bem utilizada, não necessariamente induz a mais gastos supérfluos e pode até evitar certos procedimentos dispensáveis.
Referência
Liu T, Zhu Z, Thompson MP, et al. Primary Care Practice Telehealth Use and Low-Value Care Services. JAMA Netw Open. 2024;7(11):e2445436. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.45436
Meta-análise: Um dia de dieta com baixo resíduo tem eficácia semelhante à de múltiplos dias na limpeza intestinal para colonoscopia
26 Dez, 2024 | 15:28hEste estudo apresenta uma meta-análise que investigou se a adoção de um dia de dieta com baixo resíduo (DBR) é tão eficaz quanto seguir vários dias desse regime na preparação para colonoscopia. O contexto parte da necessidade de limpeza intestinal adequada, fundamental para a detecção e prevenção de patologias colorretais, incluindo pólipos e adenomas. Embora diretrizes recentes apoiem o uso de DBR, ainda não há consenso claro sobre a duração ideal (1 dia ou mais de 1 dia) para otimizar a preparação e melhorar a experiência do paciente.
O objetivo principal foi comparar a eficácia de 1 dia de DBR com mais de 1 dia de DBR em termos de qualidade da limpeza intestinal e de taxas de detecção de pólipos e adenomas. Para isso, foram incluídos seis estudos clínicos randomizados, com um total de 2.469 participantes adultos que se submeteram à colonoscopia por diferentes indicações clínicas. O desenho geral envolveu a prescrição de DBR por um ou vários dias, associada a diferentes soluções de preparo (por exemplo, polietilenoglicol com ou sem ascorbato, podendo incluir outras substâncias auxiliares). A comparação entre os grupos enfatizou taxas de preparo adequado, detecção de pólipos e adenomas, e tempos de retirada do colonoscópio.
Os resultados mostraram que a taxa de limpeza adequada, avaliada principalmente pelo Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), foi semelhante entre o grupo de 1 dia de DBR (87,2%) e o grupo de múltiplos dias (87,1%). Não se observaram diferenças estatisticamente significativas na detecção de pólipos nem na de adenomas. Além disso, o tempo de retirada do colonoscópio e a taxa de intubação cecal mostraram resultados equiparáveis entre as duas estratégias de dieta.
Em termos de conclusões, o estudo reforça que um período mais curto de DBR (apenas 1 dia) pode ser suficientemente eficaz para garantir visualização adequada do cólon, sem comprometer as taxas de detecção de lesões importantes. Assim, a adoção de 1 dia de DBR surge como uma alternativa prática e segura, podendo facilitar a adesão dos pacientes, reduzir a carga alimentar restritiva e otimizar o fluxo de procedimentos nos serviços de endoscopia.
Nas implicações para a prática clínica, ressalta-se que o menor tempo de restrição pode aumentar o conforto e a cooperação do paciente, sem queda na qualidade da limpeza. Contudo, a decisão final deve considerar condições específicas, como constipação crônica e comorbidades, além das preferências individuais.
Entre os pontos fortes do estudo, destaca-se a inclusão exclusiva de ensaios clínicos randomizados, o que reforça a confiabilidade dos achados. A heterogeneidade foi baixa ou ausente nos principais desfechos, indicando boa consistência metodológica. Como limitações, houve variação nos protocolos de DBR (inclusive quanto aos cardápios adotados) e diferenças quanto a desfechos secundários avaliados. Ademais, alguns estudos apresentaram risco de viés por seleção ou métodos de análise.
Para pesquisas futuras, sugere-se ampliar a investigação de desfechos econômicos (custos com preparo), adesão dos pacientes (satisfação, conforto) e possíveis diferenças em grupos específicos (por exemplo, pessoas idosas ou constipadas). Investigações adicionais sobre a composição exata da DBR em diferentes contextos culturais podem auxiliar na elaboração de diretrizes mais detalhadas.
Referência
Putri RD, Amalia F, Utami FA, Pamela Y, Syamsunarno MRAA. One-day low-residue diet is equally effective as the multiple-day low-residue diet in achieving adequate bowel cleansing: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Endoscopy. 2024. DOI: https://doi.org/10.5946/ce.2024.061
Estudo Randomizado: Daratumumabe reduz a progressão para mieloma múltiplo em pacientes com mieloma múltiplo indolente de alto risco
26 Dez, 2024 | 12:56hEsse estudo surgiu diante da necessidade de encontrar uma opção terapêutica que pudesse retardar ou impedir o avanço do mieloma indolente de alto risco – uma condição em que os pacientes ainda não apresentam sintomas, mas exibem características laboratoriais que os predispõem a desenvolver mieloma múltiplo ativo em curto prazo. O objetivo central da pesquisa foi avaliar se a monoterapia subcutânea com daratumumabe prolongaria o tempo até a progressão da doença ou morte, em comparação à vigilância ativa, considerada padrão de cuidado atual para esses casos.
Para tanto, foi conduzido um ensaio clínico de fase 3 (AQUILA) envolvendo 390 participantes com mieloma múltiplo indolente de alto risco. Eles foram aleatoriamente designados para receber daratumumabe ou apenas acompanhamento sem intervenção específica. O tratamento (daratumumabe) foi programado para até 36 meses, totalizando 39 ciclos, ou até a confirmação de progressão para mieloma ativo. Os resultados demonstraram que o grupo tratado com daratumumabe apresentou redução significativa do risco de progressão para mieloma múltiplo ativo ou morte, em comparação ao grupo em monitoramento (hazard ratio de 0,49). Em cinco anos, a sobrevida livre de progressão foi de 63,1% no grupo daratumumabe, contra 40,8% no grupo monitorado ativamente, indicando clara vantagem em retardar o surgimento de lesões orgânicas que caracterizam o mieloma sintomático. Além disso, apenas 7,7% dos pacientes no braço daratumumabe vieram a óbito, em comparação a 13,3% no grupo de vigilância. A sobrevida global em cinco anos foi de 93,0% e 86,9%, respectivamente. Em termos de segurança, o efeito adverso de grau 3 ou 4 mais observado foi hipertensão, mas em proporções bastante semelhantes entre os grupos (5,7% vs. 4,6%), sem evidência de novos problemas de toxicidade.
Os achados sugerem que iniciar daratumumabe precocemente pode interferir de modo benéfico na história natural do mieloma múltiplo indolente de alto risco, possivelmente impedindo ou adiando complicações graves. Em relação à prática clínica, esses resultados podem estimular a adoção de um regime de tratamento antecipado para pacientes com alto risco de progressão, embora ainda sejam necessárias cautela e avaliação criteriosa das características individuais de cada paciente.
Entre os pontos fortes do estudo está o longo acompanhamento, que reforça a validade dos dados de eficácia e segurança. Já as limitações incluem a sub-representação de algumas populações e o fato de as definições de mieloma indolente de alto risco terem evoluído ao longo do tempo, podendo afetar as comparações com critérios mais recentes.
Futuras pesquisas podem investigar esquemas combinados com daratumumabe ou avaliar o uso de regimes menos intensivos, a fim de balancear eficácia e possíveis efeitos adversos a longo prazo. Também são relevantes estudos que confirmem a utilidade de estratégias de rastreamento para detecção precoce do mieloma indolente.
Referência
Dimopoulos MA, Voorhees PM, Schjesvold F, Cohen YC, Hungria V, Sandhu I, Lindsay J, +29, for the AQUILA Investigators. Daratumumab or Active Monitoring for High-Risk Smoldering Multiple Myeloma. New England Journal of Medicine. Publicado em 9 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2409029