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Comparação de regimes de quimioterapia de primeira linha em câncer pancreático localmente avançado ou metastático irressecável: revisão sistemática e meta-análise em rede Bayesiana
22 Dez, 2024 | 14:39hContexto: O adenocarcinoma ductal de pâncreas (PDAC) permanece altamente letal, com cerca de 80% dos casos diagnosticados em estágio localmente avançado ou metastático. Desde o uso de gemcitabina isolada em 1997 como padrão de cuidado, houve aprovação de novas combinações (p. ex., FOLFIRINOX e gemcitabina mais nab-paclitaxel), mas comparações diretas entre esses esquemas ainda são escassas. Recentemente, o regime NALIRIFOX obteve resultados positivos em comparação com gemcitabina mais nab-paclitaxel. Entretanto, não há consenso claro sobre qual combinação deve ser preferida.
Objetivo: Avaliar e comparar, por meio de revisão sistemática e meta-análise em rede, a eficácia e a segurança dos principais regimes quimioterápicos de primeira linha para PDAC localmente avançado ou metastático, fornecendo uma hierarquia baseada em sobrevida livre de progressão (SLP), sobrevida global (SG) e toxicidade.
Métodos: As bases PubMed, Cochrane Central, Embase e sites de congressos oncológicos foram pesquisados até 15 de novembro de 2023. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de fase 2–3, publicados a partir de 2000, em pacientes sem tratamento prévio para PDAC irressecável. Os desfechos principais foram SLP e SG; dados de resposta objetiva e eventos adversos grau 3–4 também foram analisados. As análises foram conduzidas em modelo Bayesiano, comparando hazard ratios (HRs) ou odds ratios (ORs) e ordens de classificação (SUCRA). O risco de viés foi avaliado pela ferramenta RoB 2 e a qualidade da evidência pelo GRADE.
Resultados: Um total de 79 ensaios (22.168 pacientes) foi incluído. Em comparação à gemcitabina isolada, os regimes com maior benefício em SLP foram gemcitabina mais nab-paclitaxel em alternância com FOLFOX (HR 0,32), PAXG (0,35) e NALIRIFOX (0,43), seguidos por FOLFIRINOX (0,55) e gemcitabina mais nab-paclitaxel (0,62). Achados semelhantes foram observados para SG, com PAXG (HR 0,40), gemcitabina mais nab-paclitaxel alternado com FOLFOX (0,46) e NALIRIFOX (0,56) no topo da classificação. Entre os regimes triplet, NALIRIFOX apresentou perfil de menor toxicidade hematológica, enquanto FOLFIRINOX e combinações com nab-paclitaxel tiveram maior incidência de neuropatia e diarreia. A maioria dos estudos foi classificada como baixo risco ou risco de viés moderado, e a certeza geral da evidência foi considerada baixa.
Conclusões: Os resultados reforçam que triplet ou quadruplet (p. ex., NALIRIFOX ou FOLFIRINOX) podem ser opções preferenciais para pacientes que tolerem regimes mais intensivos, enquanto gemcitabina mais nab-paclitaxel permanece como alternativa importante para aqueles com pior estado geral. Estudos fase 3 adicionais, especialmente sobre regimes quádruplos ou estratégias sequenciais, são necessários.
Implicações para a Prática: A escolha do regime deve levar em conta o perfil de toxicidade, custo-benefício e características individuais do paciente. Pacientes aptos a esquemas intensivos podem se beneficiar de triplet ou quadruplet, ao passo que os demais podem receber gemcitabina mais nab-paclitaxel. O acompanhamento cuidadoso de efeitos adversos e a atenção à qualidade de vida são cruciais, dada a sobrevida ainda limitada nessa população.
Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a abrangência da busca, com 79 ensaios e 22.168 pacientes, além do uso de múltiplas análises de sensibilidade. Entre as limitações estão a heterogeneidade dos estudos (fases 2 e 3, diferentes populações), ausência de dados individuais e variações nos critérios de avaliação de resposta e toxicidade. A maioria dos ensaios não realizou revisão central independente das imagens.
Pesquisas Futuras: São necessárias comparações diretas em fase 3 envolvendo NALIRIFOX, FOLFIRINOX, gemcitabina mais nab-paclitaxel e regimes quádruplos. Outras áreas de investigação incluem a identificação de biomarcadores de resposta e estratégias de quimioterapia sequencial, bem como a adoção precoce de cuidados paliativos.
Grandes Modelos de Linguagem para Relatórios Estruturados em Radiologia: Passado, Presente e Futuro
21 Dez, 2024 | 11:15hContexto: Os relatórios estruturados (RS) têm sido discutidos há décadas como uma forma de padronizar e melhorar a qualidade dos laudos radiológicos. Embora existam evidências de que essa abordagem reduz erros e melhora a aderência a diretrizes, sua adoção ampla ainda é limitada. Modelos de linguagem de grande porte (LLMs, do inglês Large Language Models), baseados em transformadores e treinados em grandes quantidades de dados textuais, emergem como uma solução promissora para automatizar e facilitar a elaboração de relatórios estruturados na radiologia. Este artigo de revisão narrativa apresenta um panorama do uso de LLMs para RS, discutindo ainda limitações, desafios regulatórios e aplicações futuras.
Pontos-Chave:
- Uso de LLMs em Relatórios Estruturados (RS): Os estudos avaliados concentram-se em modelos como GPT-3.5 e GPT-4, demonstrando resultados promissores na conversão de texto livre em relatórios estruturados, inclusive em múltiplos idiomas.
- Principais Benefícios:
- Padronização e melhoria da consistência dos relatórios.
- Possibilidade de reduzir erros e aumentar a abrangência das informações.
- Viabilização do uso de templates e formatações pré-definidas.
- Multilinguismo e Tradução: Pesquisas mostram que vários LLMs podem processar relatórios em diferentes idiomas, facilitando o intercâmbio de informações em escala global.
- Limitações Técnicas: Hallucination (informações inventadas), inconsistências terminológicas e lacunas na interpretação de dados ainda representam obstáculos para uma adoção integral em larga escala.
- Desafios Regulatórios e de Privacidade: A falta de transparência de modelos proprietários e a escassez de processos regulamentados dificultam a incorporação segura e confiável desses sistemas na prática clínica.
Implicações para a Prática:
- Automação e Eficácia: A adoção de LLMs pode otimizar a elaboração de relatórios, reduzir o tempo de digitação e padronizar descrições, trazendo ganhos de eficiência.
- Integração de Sistemas: A incorporação de LLMs em sistemas de Radiologia (PACS, RIS) pode auxiliar na documentação e na formatação do texto, facilitando a comunicação entre equipes.
- Perspectiva Clínica Ampliada: Relatórios mais padronizados podem melhorar a troca de informações e, potencialmente, a segurança do paciente, especialmente em contextos de cuidado multidisciplinar.
Limitações/Considerações:
- Hallucination: Mesmo modelos avançados podem gerar conteúdo errôneo ou fictício sem base na evidência.
- Falta de Transparência: Alguns modelos proprietários não divulgam claramente seus dados de treinamento e algoritmos, dificultando a validação externa.
- Regulamentação em Evolução: A União Europeia e outros países trabalham em leis específicas para IA. Para o uso clínico, será fundamental atender às exigências de segurança, confiabilidade e transparência.
- Disponibilidade de Modelos Abertos: Modelos de código aberto podem oferecer mais flexibilidade regulatória, mas ainda demandam maior validação e refinamento para uso clínico.
Conclusão: A aplicação de LLMs na radiologia tem potencial de transformar a forma como relatórios estruturados são produzidos, trazendo benefícios como maior eficiência e acurácia. Entretanto, questões regulatórias, a falta de transparência de alguns modelos e as limitações técnicas atuais devem ser superadas para que esses modelos sejam incorporados de forma segura e efetiva à prática clínica. Futuras pesquisas devem avaliar a aceitação clínica desses relatórios, compará-los aos produzidos por radiologistas e explorar mecanismos de integração com sistemas existentes.
Fontes e Links:
- Busch, F., Hoffmann, L., dos Santos, D.P. et al. Large language models for structured reporting in radiology: past, present, and future. Eur Radiol (2024). https://doi.org/10.1007/s00330-024-11107-6
Meta-Análise: Terapia Endovascular em Oclusão Vertebrobasilar Aguda Melhora os Desfechos Funcionais
19 Dez, 2024 | 19:53hContexto: A oclusão da artéria vertebrobasilar (OVB) está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Ensaios clínicos prévios sobre terapia endovascular para OVB apresentaram resultados inconsistentes, dificultando a definição de seu papel clínico. Com a disponibilidade de novos dados de ensaios recentes, surgiu a oportunidade de avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular, bem como identificar subgrupos específicos que possam se beneficiar de modo mais consistente.
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular na OVB aguda, comparando-a ao tratamento médico padrão, e explorar possíveis modificadores de efeito pré-especificados, como gravidade inicial do AVC, características de imagem e etiologia do evento.
Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes provenientes de quatro ensaios clínicos randomizados (ATTENTION, BAOCHE, BASICS e BEST), publicados entre janeiro de 2010 e setembro de 2023. Incluíram-se pacientes com AVC isquêmico na circulação vertebrobasilar randomizados para terapia endovascular ou tratamento médico padrão. O desfecho primário foi estado funcional favorável em 90 dias (escala de Rankin modificada [mRS] 0–3), enquanto os desfechos secundários incluíram independência funcional (mRS 0–2), distribuição global da mRS (análise de shift), hemorragia intracraniana sintomática (HICs) e mortalidade em 90 dias. Ajustes estatísticos foram realizados para fatores de confusão, e análises de subgrupos investigaram heterogeneidade do efeito do tratamento.
Resultados: Foram incluídos 988 pacientes (556 no grupo endovascular e 432 no grupo controle), idade mediana de 67 anos. A terapia endovascular aumentou significativamente a proporção de pacientes com mRS 0–3 (45% vs 30%; OR ajustada [ORa] 2,41; IC95% 1,78–3,26) e mRS 0–2 (35% vs 21%; ORa 2,52; IC95% 1,82–3,48), reduziu o grau global de incapacidade (OR comum ajustada [cOR] 2,09; IC95% 1,61–2,71) e a mortalidade em 90 dias (36% vs 45%; ORa 0,60; IC95% 0,45–0,80). Apesar do maior risco de HICs (5% vs <1%; ORa 11,98; IC95% 2,82–50,81), o benefício funcional e de redução da mortalidade persistiu. A análise de subgrupos indicou benefício consistente na maioria das estratificações, exceto incerteza em pacientes com AVC de baixa gravidade (NIHSS <10). O tratamento mostrou eficácia em pacientes com e sem doença aterosclerótica intracraniana, bem como naqueles tratados dentro de 12 horas do início estimado do AVC.
Conclusões: A terapia endovascular na OVB aguda associa-se a melhora funcional significativa, redução da incapacidade global e da mortalidade, apesar do aumento no risco de HICs. O benefício foi robusto em variados perfis de pacientes, embora permaneça incerto em casos com sintomas muito leves ou grandes áreas de infarto na imagem inicial.
Implicações para a Prática: Os achados apoiam a consideração rotineira da terapia endovascular em pacientes com OVB aguda de moderada a alta gravidade. Embora exista aumento no risco de complicações hemorrágicas, o ganho global em desfecho funcional e sobrevida é substancial. A seleção criteriosa dos pacientes, particularmente quanto à gravidade inicial e extensão do infarto, é fundamental.
Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a análise individual de dados de todos os principais ensaios, permitindo análise detalhada de subgrupos. Limitações envolvem possíveis vieses devido à terminação precoce de alguns estudos, exclusão de pacientes com infartos extensos ou sintomas muito leves, predominância de participantes de origem asiática (questionando a generalização) e baixa proporção de mulheres.
Pesquisas Futuras: São necessários novos ensaios para esclarecer o papel da terapia endovascular em pacientes com OVB leve, oclusão vertebral isolada, além de casos além de 24 horas do início e com grandes áreas de infarto. Pesquisas futuras também devem avaliar sua eficácia em populações mais diversas e no contexto prático do dia a dia clínico.
Diretriz: Doxiciclina como Profilaxia Pós-Exposição para Prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis Bacterianas
19 Dez, 2024 | 19:30hIntrodução: Este é um resumo de uma diretriz que aborda o uso da doxiciclina como profilaxia pós-exposição (doxyPEP) para prevenir infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) bacterianas, particularmente sífilis, gonorreia e clamídia, em homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transgênero com histórico de IST no último ano. A recomendação baseia-se em dados de ensaios clínicos randomizados, visando reduzir a reincidência de ISTs e suas complicações associadas.
Principais Recomendações:
- Aconselhar HSH e mulheres transgênero com pelo menos uma IST bacteriana (sífilis, gonorreia ou clamídia) nos últimos 12 meses sobre os benefícios, riscos e incertezas do uso da doxyPEP.
- Orientar esses indivíduos a tomar 200 mg de doxiciclina o mais breve possível, idealmente dentro de 72 horas após exposição sexual (oral, vaginal ou anal) desprotegida, para reduzir a probabilidade de infecção subsequente.
- Reforçar a necessidade de triagem regular de ISTs (a cada 3 a 6 meses), incluindo testes sorológicos para sífilis e HIV, bem como testes de amplificação de ácido nucleico para gonorreia e clamídia nos sítios de exposição.
- Incorporar serviços abrangentes de saúde sexual, como estratégias de redução de danos, uso de preservativos, vacinações recomendadas e vínculo com profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) ou cuidados para pessoas vivendo com HIV, quando apropriado, junto à doxyPEP para otimizar os resultados preventivos.
- Considerar a extensão da doxyPEP a outras populações de alto risco, incluindo pessoas heterossexuais com ISTs recorrentes, com base no julgamento clínico e na tomada de decisão compartilhada.
- Monitorar efeitos adversos, em especial efeitos gastrointestinais, e abordar preocupações quanto à resistência antimicrobiana, mantendo vigilância quanto à possibilidade de resistência da Neisseria gonorrhoeae e outras bactérias.
- Avaliar fatores sociais e éticos, garantindo acesso equitativo à doxyPEP e minimizando potenciais danos, como estigma ou violência interpessoal.
Conclusão: A implementação da doxyPEP em populações de alto risco representa um avanço importante na prevenção de ISTs bacterianas. Ao integrar o uso profilático da doxiciclina em programas de saúde sexual abrangentes, os profissionais podem reduzir a incidência de infecções e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, considerando cuidadosamente questões de resistência antimicrobiana, equidade de acesso e impactos sociais. Pesquisas futuras devem incluir mulheres cisgênero, homens transgênero, pessoas não binárias e outros grupos sob risco, bem como avaliar o impacto de longo prazo na resistência bacteriana.
Revisão: Novos e emergentes tratamentos para o transtorno depressivo maior
19 Dez, 2024 | 19:19hIntrodução: Este resumo apresenta uma revisão sobre novas e emergentes opções terapêuticas para o transtorno depressivo maior (TDM), uma condição de alta prevalência e impacto socioeconômico significativo. Embora os antidepressivos que atuam nos sistemas monoaminérgicos sejam amplamente utilizados, muitos pacientes não respondem adequadamente, resultando em depressão resistente ao tratamento. Dessa forma, novas abordagens têm sido investigadas, incluindo psicodélicos (psilocibina, cetamina/esquetamina), agentes anti-inflamatórios, moduladores opioides, neuropeptídeos, onabotulinumtoxina A, bem como terapias de neuromodulação (variações da estimulação magnética transcraniana, terapias baseadas em luz). A revisão considera eficácia, tolerabilidade, limitações metodológicas e aplicabilidade clínica dessas intervenções inovadoras.
Principais Recomendações:
- Cetamina e esquetamina: Considerar essas substâncias como tratamento adjuvante para depressão resistente, devido ao início rápido de ação antidepressiva e efeito anti-suicida. Monitorar pressão arterial e risco de habituação. A relação custo-efetividade e a eficácia prolongada permanecem incertas.
- Psicodélicos (psilocibina, ayahuasca): A psilocibina, quando administrada com suporte psicoterapêutico, pode proporcionar redução rápida dos sintomas, mas há preocupações quanto à escalabilidade, necessidade de tempo intensivo de terapeutas e possível aumento de ideação suicida. A ayahuasca apresenta resultados promissores, porém faltam dados robustos de longo prazo e protocolos padronizados.
- Neuromodulação (rTMS, theta burst, TMS acelerada, terapias de luz): A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) e suas modalidades aceleradas ou de curta duração (theta burst) demonstram eficácia modesta com boa tolerabilidade. A terapia com luz pode potencializar a neuromodulação. Não há consenso sobre protocolos ideais nem posicionamento claro dessas intervenções na linha de tratamento.
- Agentes anti-inflamatórios e outros fármacos adjuvantes: Evidências preliminares sugerem que minociclina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), estatinas, ácidos graxos ômega-3 e a combinação buprenorfina-samidorfano podem ter papel auxiliar. Contudo, faltam ensaios robustos que confirmem eficácia e segurança a longo prazo.
- Onabotulinumtoxina A: Uma única injeção na região glabelar pode melhorar sintomas depressivos, mas o mecanismo e a durabilidade do efeito são incertos. Desafios metodológicos dificultam recomendações definitivas.
- Estimulação cerebral profunda (DBS) e terapia convulsiva magnética (MST): Procedimentos invasivos e com evidências limitadas, indicados apenas em casos extremamente refratários. Seu uso permanece experimental.
Conclusão: Os tratamentos emergentes para o TDM oferecem novas perspectivas além dos antidepressivos convencionais, potencialmente abordando a heterogeneidade da doença. No entanto, a maioria das intervenções ainda é considerada experimental, carecendo de comparações diretas com terapias estabelecidas, maior definição de protocolos e dados de longo prazo. Mais pesquisas rigorosas são necessárias para esclarecer o papel dessas estratégias na prática clínica e otimizar o cuidado ao paciente com depressão resistente.
Revisão: Manejo Não Cirúrgico da Insuficiência Venosa Crônica
19 Dez, 2024 | 13:47hIntrodução: Este é um resumo de uma revisão sobre o manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica, uma condição comum caracterizada por hipertensão venosa persistente, levando a sintomas como edema, varizes, alterações cutâneas e úlceras venosas. O foco principal é abordar fatores estruturais e funcionais que contribuem para a doença, considerando intervenções clínicas e comportamentais que podem melhorar a qualidade de vida e reduzir a progressão dos sintomas.
Principais Recomendações:
- Abordagem Multifatorial: Avaliar e manejar tanto causas estruturais (por exemplo, refluxo venoso segmentar) quanto funcionais (obesidade, fraqueza muscular, hipertensão venosa central).
- Terapia Compressiva: Recomendar o uso de meias de compressão graduada ou bandagens, ajustando o nível de compressão (geralmente entre 20-30 mm Hg ou maior) conforme tolerância e necessidade, visando reduzir edema e melhorar sintomas.
- Redução da Pressão Venosa Central: Incentivar a perda de peso em pacientes obesos, avaliar e manejar fatores como apneia obstrutiva do sono e disfunção diastólica cardíaca, evitando o uso excessivo de diuréticos.
- Exercícios e Elevação de Pernas: Orientar exercícios específicos para fortalecimento da musculatura da panturrilha e do pé, bem como a elevação frequente das pernas, a fim de melhorar o retorno venoso.
- Avaliação de Medicamentos Indutores de Edema: Realizar reconciliação medicamentosa, considerando que fármacos como bloqueadores de canal de cálcio e gabapentinoides podem contribuir para o edema.
- Intervenções Estruturais Seletivas: Em casos com refluxo venoso significativo associado a sintomas, considerar procedimentos endovenosos ou cirúrgicos como ablações, escleroterapia ou flebectomia, especialmente em presença de úlceras venosas não cicatrizantes.
Conclusão: O manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica envolve intervenções clínicas, comportamentais e compressivas, buscando reduzir a hipertensão venosa e melhorar o retorno venoso. Abordar tanto aspectos estruturais quanto funcionais é essencial para otimizar sintomas, promover cicatrização de úlceras e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Manejo da Fibrilação Atrial: Evidências Atuais e Recomendações
18 Dez, 2024 | 11:09hIntrodução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, associada a aumento no risco de acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca (IC), deterioração cognitiva e mortalidade. Este resumo apresenta um guia de revisão sobre prevenção, detecção, estratificação de risco e manejo da FA, incluindo o controle da frequência, restauração e manutenção do ritmo sinusal, bem como estratégias de anticoagulação para reduzir eventos tromboembólicos.
Principais Recomendações:
- Modificação de Fatores de Risco e Estilo de Vida: Recomenda-se perda de peso, exercício regular, cessação do tabagismo, redução do consumo de álcool e controle rigoroso da pressão arterial, em todos os estágios da FA, para prevenir surgimento, recorrência e complicações.
- Triagem e Diagnóstico: Em pacientes com fatores de risco ou AVC de origem indeterminada, considerar métodos de monitoramento contínuo (como registradores implantáveis) para detecção de FA assintomática. Confirmar o diagnóstico com ECG.
- Prevenção de AVC: Avaliar o risco de AVC e tromboembolismo com escores validados (por exemplo, CHA2DS2-VASc). Para risco anual ≥2%, indicar anticoagulação oral (preferencialmente anticoagulantes diretos como apixabana ou rivaroxabana) para reduzir o risco de AVC em até 80%. A aspirina isolada não é recomendada.
- Controle Precoce do Ritmo: Em pacientes com FA sintomática ou com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER), o controle precoce do ritmo (medicações antiarrítmicas ou ablação por cateter) pode melhorar sintomas, função cardíaca, qualidade de vida e reduzir hospitalizações.
- Ablação por Cateter: Considerar ablação como terapia de primeira linha na FA paroxística sintomática para manter ritmo sinusal e retardar a progressão da doença. Nos pacientes com FA e ICFER, a ablação melhora a função ventricular, reduz a mortalidade e as internações por IC.
- Controle da Frequência: Em casos em que o controle do ritmo não é viável ou benéfico, o controle da frequência com betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos é indicado. Em situações refratárias, a ablação do nó AV com implante de marcapasso pode ser considerada.
- Estadiamento da FA e Manejo a Longo Prazo: Reconhecer os diferentes estágios da FA (risco, pré-FA, FA paroxística/persistente/ablacionada, permanente) para direcionar intervenções personalizadas. Após ablação, manter anticoagulação por pelo menos 3 meses e reavaliar o risco de AVC.
- Equidade no Acesso ao Tratamento: Garantir o acesso igualitário a terapias baseadas em diretrizes, incluindo ablação, manejo de fatores de risco e tratamento especializado em populações diversas.
Conclusão: O manejo adequado da FA, com modificação de fatores de risco, uso apropriado de anticoagulantes e controle precoce do ritmo, pode melhorar substancialmente os desfechos, reduzindo AVC, internações por IC e mortalidade. A ablação por cateter desempenha um papel fundamental para determinados pacientes, sobretudo aqueles com FA paroxística sintomática ou ICFER, enquanto a oferta equitativa de cuidados permanece essencial.
Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
18 Dez, 2024 | 10:55hIntrodução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.
Principais Recomendações:
- Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
- Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
- Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
- Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
- Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
- Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.
Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.
Estudo randomizado: Uma dose única de ceftriaxona reduz a pneumonia associada à ventilação mecânica precoce em pacientes com lesão cerebral aguda
17 Dez, 2024 | 09:52hBackground: Pacientes com lesão cerebral aguda apresentam alto risco de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), especialmente a PAV precoce. Embora a profilaxia antibiótica de curta duração seja discutida, faltam evidências robustas sobre seu real benefício. Este estudo avalia o impacto de uma única dose precoce de ceftriaxona na incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda.
Objetivo: Determinar se a administração única e precoce de ceftriaxona reduz a incidência de PAV precoce (entre o 2º e o 7º dia de ventilação mecânica) em pacientes adultos com lesão cerebral aguda comatosos (Escala de Coma de Glasgow ≤12) que necessitam de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas.
Métodos: Este foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e com avaliadores mascarados, conduzido em nove unidades de terapia intensiva (UTI) de oito hospitais universitários na França. Pacientes adultos comatosos após trauma craniano, acidente vascular encefálico (AVE) ou hemorragia subaracnóidea foram randomizados (1:1) para receber ceftriaxona 2 g intravenosa ou placebo, uma única vez, dentro das primeiras 12 horas após a intubação orotraqueal. Os avaliadores de desfechos estavam mascarados quanto à alocação. A variável primária foi a incidência de PAV precoce confirmada por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos. O desfecho foi analisado em uma população de intenção de tratar modificada, excluindo pacientes que não deram consentimento ou que não receberam a intervenção alocada devido a critérios de não elegibilidade identificados após a randomização.
Resultados: Foram incluídos 319 pacientes na análise final (162 no grupo ceftriaxona e 157 no grupo placebo). A incidência de PAV precoce foi significativamente menor no grupo ceftriaxona (14%) do que no grupo placebo (32%) (HR 0,60 [IC95% 0,38–0,95]; p=0,030). Além disso, o grupo ceftriaxona apresentou redução na incidência global de PAV, menor exposição à ventilação mecânica e menor uso de antibióticos, redução na permanência na UTI e no hospital, bem como menor mortalidade aos 28 dias (15% vs 25%). A ceftriaxona não esteve associada ao aumento de microrganismos resistentes ou a eventos adversos significativos atribuíveis ao antibiótico.
Conclusões: Uma única dose precoce de ceftriaxona reduziu a incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda, sem impacto negativo na resistência bacteriana ou eventos adversos relacionados. Esses achados sugerem a inclusão desta medida em protocolos de prevenção de PAV nessa população.
Implicações para a Prática: A profilaxia antibiótica com dose única de ceftriaxona pode integrar os bundles de prevenção da PAV em pacientes com lesão cerebral, reduzindo eventos respiratórios adversos e potencialmente melhorando os resultados clínicos. Apesar do benefício demonstrado, é aconselhável manter cautela na adoção generalizada desta estratégia, considerando o impacto global do uso de antibióticos e a necessidade de monitorar a resistência bacteriana.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem o desenho multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, além da avaliação mascarada dos desfechos. A ausência de desfechos microbiológicos mais detalhados sobre a microbiota intestinal e a falta de avaliação do impacto a longo prazo na resistência antimicrobiana são limitações. Embora este estudo sugira benefícios clínicos importantes, novos trabalhos são necessários para confirmar a segurança microbiológica a longo prazo e avaliar o efeito sobre desfechos neurológicos.
Futuras Pesquisas: Estudos adicionais devem focar no impacto da profilaxia antibiótica sobre a microbiota, a resistência bacteriana a longo prazo e os desfechos neurológicos funcionais, além de avaliar a aplicabilidade desta estratégia em outros grupos de pacientes criticamente enfermos.
Estudo Randomizado: Estratégia Liberal versus Restritiva de Transfusão em Hemorragia Subaracnoide
16 Dez, 2024 | 08:24hBackground: A hemorragia subaracnoide (HSA) aneurismática é uma condição neurológica grave, frequentemente associada a alta mortalidade, déficit neurológico e impacto na qualidade de vida. A anemia é comum nesses pacientes e pode piorar a oxigenação cerebral, contribuindo para desfechos desfavoráveis. Entretanto, não estava claro se uma estratégia transfusional mais liberal, em comparação a uma mais restritiva, poderia melhorar os resultados funcionais a longo prazo.
Objetivo: Avaliar se uma estratégia liberal de transfusão de concentrados de hemácias (limite de hemoglobina ≤10 g/dL) melhora o desfecho neurológico funcional em 12 meses, em comparação a uma estratégia restritiva (limite de hemoglobina ≤8 g/dL), em pacientes com HSA aneurismática e anemia.
Métodos: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e pragmático, conduzido em 23 centros especializados. Pacientes adultos críticos com primeira HSA aneurismática, internados até 10 dias após a admissão, foram designados aleatoriamente para uma estratégia transfusional liberal ou restritiva. O desfecho primário foi a ocorrência de resultado neurológico desfavorável aos 12 meses, definido como escore ≥4 na escala modificada de Rankin (0-6, escores mais altos indicam maior incapacidade). Desfechos secundários incluíram medidas funcionais (FIM), qualidade de vida (EQ-5D-5L) e VAS, bem como complicações neurológicas, incluindo vasoespasmo e isquemia cerebral tardia. A avaliação de resultados foi mascarada quanto à alocação do paciente.
Resultados: Participaram 742 pacientes. Aos 12 meses, desfecho neurológico desfavorável ocorreu em 33,5% do grupo liberal e 37,7% do grupo restritivo (RR: 0,88; IC95%: 0,72–1,09; p=0,22). Não houve diferenças clinicamente significativas na pontuação do FIM, no EQ-5D-5L ou na VAS entre os grupos. A mortalidade em 12 meses foi semelhante em ambos os grupos (cerca de 27%). O vasoespasmo radiográfico ocorreu menos frequentemente no grupo liberal, porém sem tradução clara em melhoria funcional. A incidência de efeitos adversos relacionados à transfusão foi semelhante entre as estratégias.
Conclusões: Em pacientes com HSA aneurismática e anemia, a adoção de uma estratégia transfusional liberal em comparação à restritiva não resultou em redução significativa do risco de desfecho neurológico desfavorável em 12 meses.
Implicações para a Prática: Os achados indicam que manter limiares mais elevados de hemoglobina não traz benefício funcional substancial a longo prazo em HSA. Uma abordagem transfusional mais conservadora, conforme o limiar mais baixo (≤8 g/dL), pode ser considerada na ausência de outras indicações, reduzindo exposição a hemocomponentes sem evidência clara de prejuízo.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem desenho randomizado multicêntrico, avaliação centralizada e mascarada dos desfechos e acompanhamento de 12 meses. Como limitação, não se pode excluir a possibilidade de efeitos benéficos mais sutis não detectados, bem como o fato de as equipes assistenciais conhecerem as estratégias. Além disso, o limiar liberal empregado e as ferramentas de avaliação do desfecho podem não capturar plenamente potenciais melhorias funcionais de menor magnitude.
Pesquisas Futuras: Investigações futuras podem avaliar estratégias transfusionais personalizadas, explorar limiares intermediários e utilizar instrumentos mais sensíveis ao desempenho funcional e à qualidade de vida em longo prazo, bem como incorporar biomarcadores de isquemia cerebral mais precocemente.