Comparação de regimes de quimioterapia de primeira linha em câncer pancreático localmente avançado ou metastático irressecável: revisão sistemática e meta-análise em rede Bayesiana
22 Dez, 2024 | 14:39hContexto: O adenocarcinoma ductal de pâncreas (PDAC) permanece altamente letal, com cerca de 80% dos casos diagnosticados em estágio localmente avançado ou metastático. Desde o uso de gemcitabina isolada em 1997 como padrão de cuidado, houve aprovação de novas combinações (p. ex., FOLFIRINOX e gemcitabina mais nab-paclitaxel), mas comparações diretas entre esses esquemas ainda são escassas. Recentemente, o regime NALIRIFOX obteve resultados positivos em comparação com gemcitabina mais nab-paclitaxel. Entretanto, não há consenso claro sobre qual combinação deve ser preferida.
Objetivo: Avaliar e comparar, por meio de revisão sistemática e meta-análise em rede, a eficácia e a segurança dos principais regimes quimioterápicos de primeira linha para PDAC localmente avançado ou metastático, fornecendo uma hierarquia baseada em sobrevida livre de progressão (SLP), sobrevida global (SG) e toxicidade.
Métodos: As bases PubMed, Cochrane Central, Embase e sites de congressos oncológicos foram pesquisados até 15 de novembro de 2023. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de fase 2–3, publicados a partir de 2000, em pacientes sem tratamento prévio para PDAC irressecável. Os desfechos principais foram SLP e SG; dados de resposta objetiva e eventos adversos grau 3–4 também foram analisados. As análises foram conduzidas em modelo Bayesiano, comparando hazard ratios (HRs) ou odds ratios (ORs) e ordens de classificação (SUCRA). O risco de viés foi avaliado pela ferramenta RoB 2 e a qualidade da evidência pelo GRADE.
Resultados: Um total de 79 ensaios (22.168 pacientes) foi incluído. Em comparação à gemcitabina isolada, os regimes com maior benefício em SLP foram gemcitabina mais nab-paclitaxel em alternância com FOLFOX (HR 0,32), PAXG (0,35) e NALIRIFOX (0,43), seguidos por FOLFIRINOX (0,55) e gemcitabina mais nab-paclitaxel (0,62). Achados semelhantes foram observados para SG, com PAXG (HR 0,40), gemcitabina mais nab-paclitaxel alternado com FOLFOX (0,46) e NALIRIFOX (0,56) no topo da classificação. Entre os regimes triplet, NALIRIFOX apresentou perfil de menor toxicidade hematológica, enquanto FOLFIRINOX e combinações com nab-paclitaxel tiveram maior incidência de neuropatia e diarreia. A maioria dos estudos foi classificada como baixo risco ou risco de viés moderado, e a certeza geral da evidência foi considerada baixa.
Conclusões: Os resultados reforçam que triplet ou quadruplet (p. ex., NALIRIFOX ou FOLFIRINOX) podem ser opções preferenciais para pacientes que tolerem regimes mais intensivos, enquanto gemcitabina mais nab-paclitaxel permanece como alternativa importante para aqueles com pior estado geral. Estudos fase 3 adicionais, especialmente sobre regimes quádruplos ou estratégias sequenciais, são necessários.
Implicações para a Prática: A escolha do regime deve levar em conta o perfil de toxicidade, custo-benefício e características individuais do paciente. Pacientes aptos a esquemas intensivos podem se beneficiar de triplet ou quadruplet, ao passo que os demais podem receber gemcitabina mais nab-paclitaxel. O acompanhamento cuidadoso de efeitos adversos e a atenção à qualidade de vida são cruciais, dada a sobrevida ainda limitada nessa população.
Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a abrangência da busca, com 79 ensaios e 22.168 pacientes, além do uso de múltiplas análises de sensibilidade. Entre as limitações estão a heterogeneidade dos estudos (fases 2 e 3, diferentes populações), ausência de dados individuais e variações nos critérios de avaliação de resposta e toxicidade. A maioria dos ensaios não realizou revisão central independente das imagens.
Pesquisas Futuras: São necessárias comparações diretas em fase 3 envolvendo NALIRIFOX, FOLFIRINOX, gemcitabina mais nab-paclitaxel e regimes quádruplos. Outras áreas de investigação incluem a identificação de biomarcadores de resposta e estratégias de quimioterapia sequencial, bem como a adoção precoce de cuidados paliativos.