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Melhorias Precoces com Atogepant Versus Placebo na Prevenção da Enxaqueca: Resultados de Três Ensaios Clínicos Randomizados
26 Dez, 2024 | 09:33hEste estudo descreve dados combinados de três ensaios clínicos de fase 3 (ADVANCE, ELEVATE e PROGRESS) que avaliaram o uso de atogepant 60 mg uma vez ao dia para prevenção de enxaqueca, tanto do tipo episódica quanto crônica. O objetivo central foi verificar se o atogepant, já em suas primeiras semanas de uso, reduziria o número de dias com enxaqueca e melhoraria a capacidade funcional dos pacientes. É importante destacar que o comparador em todos os ensaios foi placebo, sem comparação com outras intervenções ativas consagradas, o que limita algumas conclusões sobre superioridade em relação a medicamentos preventivos já estabelecidos.
Os métodos incluíram o recrutamento de adultos de 18 a 80 anos, com histórico de pelo menos um ano de enxaqueca. Nos estudos ADVANCE e ELEVATE, os participantes tinham enxaqueca episódica (4–14 dias de enxaqueca por mês); no ELEVATE em particular, era exigida falha prévia de 2 a 4 classes de preventivos orais convencionais. Já no PROGRESS, incluíram-se indivíduos com enxaqueca crônica (≥15 dias de cefaleia ao mês, dos quais ≥8 eram dias de enxaqueca). Os participantes foram randomizados para receber atogepant (60 mg/dia) ou placebo ao longo de 12 semanas, acompanhando-se também as primeiros 4 semanas de tratamento, foco desta análise.
Os resultados mostraram que, desde o primeiro dia, houve menor proporção de pacientes com enxaqueca no grupo atogepant em comparação ao placebo. Adicionalmente, observou-se redução significativa do número de dias de enxaqueca semanal e mensal nas primeiras quatro semanas em quem recebeu a medicação ativa. Houve ainda melhora precoce na função relatada pelos pacientes: aqueles em uso de atogepant apresentaram menos dificuldade para realizar tarefas diárias e menor prejuízo físico associado à enxaqueca.
Concluiu-se que o atogepant 60 mg/dia, ao longo das primeiras quatro semanas, demonstrou vantagens significativas sobre o placebo, tanto na redução de dias de enxaqueca quanto na melhora de qualidade de vida. Porém, devido à comparação exclusiva com placebo, não se pode afirmar como o atogepant se compara a outros tratamentos preventivos consagrados.
Nas implicações para a prática, os resultados sugerem que o atogepant pode ser uma opção preventiva promissora para casos de enxaqueca episódica ou crônica, sobretudo pela rapidez na redução de crises e melhora de funcionalidade. Entretanto, o uso clínico deve ser cauteloso, reconhecendo que faltam comparações diretas com outros medicamentos e ainda se necessita de tempo maior de observação para avaliar segurança e aderência em longo prazo.
Entre os pontos fortes, destaca-se o desenho robusto de ensaios randomizados e duplo-cegos em amostras multicêntricas, reforçando a validade interna dos achados. As limitações incluem a ausência de comparador ativo e a predominância de participantes brancos e mulheres, o que pode reduzir a generalização dos resultados a populações mais diversas.
Para pesquisas futuras, recomenda-se investigar a eficácia do atogepant em comparação direta com outras terapias de primeira linha, além de estudar desfechos de longo prazo e possíveis benefícios adicionais em populações mais heterogêneas.
Referência: Lipton RB, Gandhi P, Tassorelli C, Reuter U, Harriott AM, Holle-Lee D, et al. Early Improvements With Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine: Results From 3 Randomized Phase 3 Trials. Neurology. 2025;104(2). DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000210212
VisionFM: uma IA generalista que supera modelos de única modalidade em diagnósticos oftalmológicos
25 Dez, 2024 | 10:56hO estudo apresenta o VisionFM, um modelo de inteligência artificial desenvolvido para lidar com múltiplas doenças oftalmológicas e diversas modalidades de imagem, incluindo fotografias de fundo de olho, tomografia de coerência óptica (OCT), angiografia, ultrassom e ressonância magnética. A pesquisa surge do desafio de existirem modelos restritos a tarefas ou doenças específicas, que acabam tendo utilidade clínica limitada e pouca adaptabilidade a novas situações. Assim, o objetivo central foi criar e validar um modelo que pudesse diagnosticar, prever e segmentar estruturas oculares, incorporando diferentes tipos de imagens e cenários clínicos.
Para isso, foram utilizados 3,4 milhões de imagens de mais de 500 mil pacientes, abrangendo variadas doenças oculares, dispositivos de imagem e cenários clínicos, em um processo de pré-treinamento profundo. O VisionFM foi então testado em múltiplas aplicações: rastreamento e detecção de doenças, predição de prognósticos, segmentação de lesões e anatomia ocular, além de comparação com oftalmologistas de diferentes níveis de experiência. Os resultados demonstraram desempenho robusto em diagnósticos de doenças como retinopatia diabética, degeneração macular relacionada à idade, glaucoma, catarata, entre outras, com acurácia comparável à de oftalmologistas intermediários.
As conclusões apontam para a utilidade de um modelo que possa agregar diferentes necessidades em oftalmologia, desde a triagem de pacientes até a previsão de evolução clínica, como no glaucoma. Além disso, a flexibilidade do VisionFM permite incorporar dados de novas doenças e modalidades de imagem, possibilitando ampliações futuras sem necessidade de recomeçar o treinamento. Esse tipo de abordagem geral, porém ajustável, pode acelerar a adoção de IA em regiões com escassez de especialistas e apoiar práticas em locais onde a demanda por exames oftalmológicos é crescente.
Na prática clínica, o VisionFM traz potencial para reduzir custos e tempo na triagem de doenças oculares, especialmente em ambientes com poucos recursos. Contudo, é fundamental manter a cautela, pois o diagnóstico médico não se limita a imagens: informações clínicas complementares seguem indispensáveis. Como pontos fortes, destacam-se a abrangência do banco de dados de pré-treinamento e a habilidade de generalização em diferentes cenários. Entre as limitações, há o predomínio de dados provenientes da população chinesa e a necessidade de validação adicional para tarefas mais complexas, como detecção de tumores intracranianos apenas via imagens de fundo de olho. Além disso, alguns biomarcadores sistêmicos ainda exigem estudos maiores para confirmar a viabilidade do uso em rotina clínica.
Para pesquisas futuras, sugere-se ampliar a diversidade demográfica da base de pré-treinamento, validar o modelo em larga escala em outros países e incorporar novas modalidades de imagem e doenças raras. O VisionFM também poderá evoluir com integrações a modelos de linguagem, tornando-se uma ferramenta ainda mais completa no suporte ao diagnóstico.
Referência
Qiu J, Wu J, Wei H, et al. Development and Validation of a Multimodal Multitask Vision Foundation Model for Generalist Ophthalmic Artificial Intelligence. NEJM AI 2024;1(12). DOI: http://doi.org/10.1056/AIoa2300221
Estudo Randomizado: Omissão de Drenagem Profilática após Gastrectomia Aumenta a Necessidade de Procedimentos Invasivos Pós-Operatórios
25 Dez, 2024 | 09:54hEste estudo investigou se a omissão de drenagem profilática após gastrectomia por câncer poderia manter a mesma segurança em relação à necessidade de reoperações ou drenagens adicionais. Esse é um tema relevante, pois a literatura mais antiga e protocolos de recuperação acelerada (ERAS) questionam o uso rotineiro de drenos, embora muitos serviços ainda os utilizem para prevenir ou identificar complicações intra-abdominais.
A pesquisa foi conduzida em 11 centros na Itália, incluindo hospitais universitários e comunitários, envolvendo 390 pacientes com indicação de gastrectomia subtotal ou total por neoplasia gástrica. Eles foram randomizados para receber ou não um dreno no final da cirurgia, com acompanhamento de 30 e 90 dias. O desfecho primário foi a necessidade de reoperação ou drenagem percutânea até 30 dias após o procedimento cirúrgico. A hipótese inicial era de não inferioridade ao omitir o dreno, considerando uma margem pré-estabelecida.
Os resultados mostraram que 15 pacientes (7,7%) no grupo com dreno e 29 (15%) no grupo sem dreno necessitaram de reoperação ou drenagem percutânea em até 30 dias, evidenciando maior risco de procedimentos invasivos na ausência de dreno. Esse aumento esteve relacionado, principalmente, a reoperações, pois a necessidade de drenagem percutânea foi semelhante em ambos os grupos. As complicações associadas ao uso do dreno foram pouco frequentes (2%). Não houve diferença significativa na incidência total de complicações cirúrgicas ou na taxa de fístulas anastomóticas e duodenais, porém o grupo sem dreno apresentou mais reoperações e maior mortalidade hospitalar. A duração de internação e as taxas de reinternação foram semelhantes entre os grupos.
O estudo concluiu que a prática de não colocar dreno profilático pode elevar o risco de intervenções invasivas no pós-operatório, especialmente quando se considera a realidade de hospitais com menor volume ou infraestrutura limitada. Embora diretrizes anteriores, como as do ERAS, desestimulem o uso rotineiro de drenagem, estes achados reforçam a necessidade de reavaliar tais recomendações em gastrectomias, sobretudo em casos de gastrectomia total, que apresentam anastomoses mais complexas.
Na prática clínica, esses resultados chamam a atenção para individualizar a decisão sobre o dreno, levando em conta o perfil de risco do paciente, a experiência da equipe cirúrgica e a disponibilidade de suporte hospitalar. O dreno não reduziu o tempo de internação nem o número total de complicações, mas proporcionou detecção mais precoce de algumas situações e, principalmente, evitou reoperações em determinados cenários.
Entre os pontos fortes, destaca-se o delineamento multicêntrico com número robusto de participantes e adoção de definições padronizadas para complicações. Entre as limitações, cita-se a ausência de investigação sobre níveis de amilase no dreno e a impossibilidade de “cegamento” absoluto após a cirurgia, o que pode interferir em algumas decisões pós-operatórias. Pesquisas futuras podem focalizar subgrupos de maior risco, a exemplo de gastrectomias totais ou de casos com neoadjuvância mais agressiva, para verificar se há perfil de pacientes que mais se beneficiam do dreno profilático.
Referência
Weindelmayer J, Mengardo V, Ascari F, et al. Prophylactic Drain Placement and Postoperative Invasive Procedures After Gastrectomy: The Abdominal Drain After Gastrectomy (ADIGE) Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. Publicado online em 27 de novembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1001/jamasurg.2024.5227
Comentário Editorial
Coffey MR, Lambert KE, Strong VE. Refrain From the Drain? The ADIGE Trial Brings Gastrectomy to the Debate. JAMA Surg. Publicado online em 27 de novembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1001/jamasurg.2024.5228
Meta-análise: Eventos adversos associados ao uso de canabinoides em adultos de meia-idade e idosos
25 Dez, 2024 | 09:35hEste estudo teve como foco avaliar a segurança de medicamentos à base de canabinoides (CBMs) em pessoas com 50 anos ou mais, considerando tanto preparações que contêm apenas delta-9-tetraidrocanabinol (THC) quanto aquelas em combinação com canabidiol (CBD). A motivação decorre do crescimento expressivo no uso de CBMs em uma população que, por natureza, é mais suscetível a eventos adversos, especialmente quando se considera a presença de múltiplas comorbidades.
O objetivo central foi quantificar, por meio de uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs), a diferença na taxa de incidência (IRD) de diversos eventos adversos em adultos de 50 anos ou mais tratados com CBMs, comparados a controles (placebo ou outra intervenção). Também se buscou avaliar se há relação dose-dependente entre THC, CBD e o risco de efeitos colaterais, considerando as doses semanais das substâncias.
A metodologia envolveu revisão sistemática de bases de dados (MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, PsychInfo, Cochrane Library e ClinicalTrials.gov), de 1º de janeiro de 1990 a 12 de junho de 2023. Foram incluídos ECRs com uso medicinal de THC isolado ou em combinação com CBD, em qualquer dose, via de administração e tempo de tratamento, desde que a média de idade dos participantes fosse ≥50 anos. Os pesquisadores extraíram dados sobre os eventos adversos (gerais, graves, retiradas, óbitos), classificando-os em diferentes categorias (ex.: gastrintestinais, neurológicos, psiquiátricos) e empregando modelos de efeitos aleatórios para combinar os resultados.
Os resultados, provenientes de 58 ECRs, mostraram que preparações contendo THC aumentaram a taxa de incidência de tontura, sonolência, alterações na mobilidade e coordenação, e sintomas de percepção/pensamento dissociativo, em comparação aos controles. Esses efeitos se mostraram relacionados à dose semanal de THC. Já as formulações contendo THC:CBD também elevaram as taxas de enjoo, vômitos, fadiga, tontura, sonolência e desorientação, ainda que algumas reações possivelmente sejam atenuadas pelo CBD. Os estudos, contudo, não demonstraram incremento significativo em eventos adversos graves ou óbitos atribuíveis ao uso de CBMs, mesmo em doses mais altas.
Conclui-se que os CBMs que contêm THC exigem maior cautela em adultos de meia-idade e idosos, sobretudo devido a efeitos adversos de natureza neurológica e psiquiátrica, cuja frequência aumenta conforme a dose. Ainda assim, em geral, não se constatou aumento de eventos graves e óbitos. Os achados reforçam que benefícios e riscos devem ser avaliados caso a caso na prática clínica, especialmente onde se consideram quedas e acidentes, já que tontura e alterações de equilíbrio podem ser mais perigosas para esse grupo.
Implicações para a Prática
- Médicos e prescritores devem estar atentos a potenciais eventos adversos de CBMs, especialmente os ligados ao THC, e proceder a monitoramento mais próximo de pacientes com idade ≥50 anos.
- Ajustes de dose, escalonamento gradual e associação com CBD podem minimizar algumas reações desagradáveis.
- O perfil de segurança global não sugere aumento claro em eventos adversos graves; mesmo assim, a cautela é fundamental, dadas as possíveis interações farmacológicas em idosos polimedicados.
Pontos Fortes e Limitações
- Ponto forte: Trata-se de meta-análise robusta que abrange uma variedade de indicações clínicas em estudos com alta heterogeneidade de participantes.
- Limitação: Alguns ECRs apresentaram dados incompletos ou vieses metodológicos, dificultando conclusões definitivas sobre certos desfechos específicos. Além disso, a curta duração de muitos ensaios pode subestimar eventos adversos de longo prazo.
Pesquisas Futuras
- Estudos focados em populações mais idosas (≥65 ou 70 anos) e com maior duração podem esclarecer melhor a segurança de CBMs a longo prazo.
- Investigação de interações entre CBMs e outras classes de medicamentos usados comumente em idosos é altamente relevante para a prática clínica.
Referência
Velayudhan L, Pisani S, Dugonjic M, McGoohan K, Bhattacharyya S. Adverse events caused by cannabinoids in middle aged and older adults for all indications: a meta-analysis of incidence rate difference. Age and Ageing. 2024;53(11):afae261. DOI: http://doi.org/10.1093/ageing/afae261
Meta-análise sugere que Clorpromazina IV/IM está entre as Opções mais Eficazes para Crise de Enxaqueca no Pronto-Socorro
25 Dez, 2024 | 08:27hEste estudo teve como foco avaliar e comparar diversas terapias farmacológicas utilizadas no atendimento de adultos com enxaqueca que chegam ao Departamento de Emergência (DE). A enxaqueca é uma das principais causas de procura ao DE por cefaleia, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Nesse cenário, as opções de tratamento incluem fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), triptanos, agentes neurolépticos, antieméticos, corticosteróides e analgésicos opioides, entre outros. No entanto, ainda há controvérsias sobre qual medicação apresenta melhor eficácia e segurança para alívio rápido da dor e redução da necessidade de medicação de resgate.
O objetivo central deste trabalho foi conduzir uma revisão sistemática e uma meta-análise em rede (network meta-analysis) com abordagem Bayesiana, visando determinar a eficácia relativa e a segurança de diferentes agentes farmacológicos para crise aguda de enxaqueca em adultos que procuram o DE.
Os métodos incluíram a busca em bases como MEDLINE, Embase e Web of Science desde o início de seus registros até fevereiro de 2024, selecionando ensaios clínicos randomizados que compararam fármacos isolados ou combinações (ou placebo) para tratamento de enxaqueca em adultos. Foram avaliados quatro desfechos principais: (1) alívio adequado da dor em 2 horas, (2) redução na intensidade da dor em 1 hora, (3) necessidade de medicação de resgate em 2 horas e (4) ocorrência de reações adversas significativas.
Como resultados principais, a clorpromazina (IV/IM) despontou como a mais promissora para alívio adequado da dor em 2 horas e também para menor necessidade de resgate. Por outro lado, o ibuprofeno IV e o valproato IV figuraram entre os menos eficazes para dor, enquanto a dexametasona IV mostrou menor probabilidade de eventos adversos significativos. De forma geral, a maioria dos fármacos apresentou evidências de baixa ou muito baixa certeza, o que limita a robustez dos achados.
Implicações para a Prática
Os achados, embora limitados pela heterogeneidade e pela baixa certeza de evidências, podem ajudar os profissionais de emergência na seleção das medicações mais promissoras para enxaqueca aguda. A clorpromazina IV/IM surge como uma alternativa a ser considerada, mas efeitos adversos, principalmente hipotensão e sedação, devem ser monitorados. Dexametasona IV pode representar uma opção com perfil de segurança mais favorável, mas, novamente, há incerteza nos dados. A decisão clínica deve equilibrar eficácia, segurança e experiência do médico com cada fármaco, além do perfil de cada paciente.
Pontos Fortes e Limitações
O estudo oferece uma análise abrangente de diferentes medicações para enxaqueca em um único modelo de meta-análise em rede, possibilitando inferências indiretas que não seriam possíveis em meta-análises convencionais. Contudo, há limitações importantes: grande parte dos ensaios incluiu amostras pequenas, houve variação entre critérios de inclusão (por exemplo, intensidade prévia de dor), e muitos fármacos não dispuseram de comparações diretas suficientes para se ter alta confiança nos resultados. Além disso, a definição de “alívio adequado” e a forma de relatar eventos adversos variaram de estudo para estudo.
Pesquisas Futuras
Para confirmar e refinar essas conclusões, são necessários ensaios clínicos randomizados de maior porte e padronização de desfechos, especialmente avaliando vias de administração, doses e combinações de agentes. Seria relevante aprofundar a segurança de fármacos que se destacaram na análise, como a clorpromazina, em comparação com outras estratégias possivelmente eficazes, como combinações de antieméticos e AINEs.
Referência
deSouza IS, Anthony N, Thode H Jr, et al. Effectiveness and Safety of Pharmacologic Therapies for Migraine in the Emergency Department: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. In Press, Corrected Proof, 2024. DOI: http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2024.11.004
Atualização da AGA sobre Triagem e Vigilância em Indivíduos com Maior Risco de Câncer Gástrico nos EUA: Revisão de Especialistas
25 Dez, 2024 | 08:05hIntrodução: O presente documento, publicado pela American Gastroenterological Association (AGA), aborda estratégias de prevenção primária e secundária do câncer gástrico (CG) em populações de alto risco nos Estados Unidos. Apesar de a incidência geral do CG ter diminuído em algumas regiões, certos grupos raciais, étnicos e imigrantes de primeira geração provenientes de áreas com alta prevalência de CG permanecem vulneráveis. O objetivo principal desta revisão é fornecer orientações de melhores práticas para triagem endoscópica, vigilância de lesões pré-malignas e rastreamento de Helicobacter pylori, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas ao CG.
Principais Recomendações:
- Populações de alto risco: Incluem imigrantes de primeira geração de áreas com alta incidência de CG, indivíduos com histórico familiar de CG em parentes de primeiro grau e aqueles com síndromes hereditárias associadas ao câncer gastrointestinal.
- Método de triagem preferencial: A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame recomendado para rastrear e vigiar condições pré-malignas (atrofia gástrica e metaplasia intestinal) e neoplasias gástricas iniciais, permitindo biópsias e estadiamento tecidual.
- Qualidade do exame endoscópico: O uso de equipamentos de alta definição, limpeza adequada da mucosa gástrica, tempo suficiente de inspeção e realização de biópsias sistemáticas (por exemplo, protocolo de Sydney ampliado) são fatores críticos para melhor detecção de lesões.
- Erradicação do H. pylori: Além da triagem endoscópica, a erradicação do H. pylori constitui estratégia fundamental de prevenção primária (reduzindo a incidência) e secundária (evitando evolução de lesões pré-malignas).
- Obtenção de biópsias sistemáticas: Em casos de suspeita de atrofia ou metaplasia, devem ser colhidas pelo menos cinco biópsias do antro/incisura e do corpo gástrico em frascos separados, mais amostras adicionais de áreas suspeitas.
- Capacitação na detecção de metaplasia e displasia: A familiaridade do endoscopista com a aparência endoscópica da metaplasia intestinal e da displasia é essencial; em muitos casos, o treinamento específico e o uso de tecnologias de imagem (por exemplo, narrow band imaging) aumentam a acurácia diagnóstica.
- Estratificação de risco e vigilância: A decisão sobre intervalos de vigilância endoscópica (por exemplo, a cada 3 anos) deve levar em conta a gravidade e extensão da atrofia/metaplasia, presença de displasia e fatores adicionais (história familiar, tabagismo, entre outros).
- Manejo da displasia: Toda displasia deve ser confirmada por patologista gastrointestinal experiente. Lesões suspeitas ou confirmadas (p. ex., displasia de alto grau ou câncer gástrico precoce) devem ser encaminhadas para centros com expertise em ressecção endoscópica (dissecção endoscópica submucosa).
- Rastreamento de familiares: A triagem para H. pylori em contactantes próximos de indivíduos infectados pode aumentar as taxas de erradicação familiar e diminuir a recidiva.
- Descontinuação de rastreamento: A triagem e a vigilância devem ser interrompidas em pacientes sem condições clínicas de se submeterem a procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos curativos.
- Equidade na saúde e abordagens personalizadas: Para reduzir disparidades, a avaliação de risco deve considerar fatores como raça, etnia, local de origem, condições socioeconômicas e acesso à saúde, visando um cuidado sob medida para cada indivíduo.
Conclusão: A implementação de um programa efetivo de rastreamento e vigilância do CG nos Estados Unidos depende de três pilares: identificação adequada dos indivíduos de risco (incluindo erradicação do H. pylori), realização de endoscopias de alta qualidade e seguimento apropriado dos achados, com intervalos de vigilância personalizados. A abordagem multifatorial, incluindo políticas de saúde que favoreçam o acesso ao diagnóstico precoce, pode impactar significativamente a mortalidade por CG, promovendo equidade e melhores desfechos clínicos.
Referência:
Shah SC, Wang AY, Wallace MB, Hwang JH. AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance in Individuals at Increased Risk for Gastric Cancer in the United States: Expert Review. Gastroenterology. Publicado online em 23 de dezembro de 2024.
Link DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.11.001
Gestão da sepse em adultos em contextos com recursos limitados: consenso global de especialistas via método Delphi
24 Dez, 2024 | 10:27hIntrodução: Trata-se de um resumo de uma revisão/diretriz que visa fornecer declarações de prática clínica para o manejo da sepse em adultos em contextos com recursos limitados. O texto reflete um consenso internacional obtido por meio de um método Delphi, envolvendo especialistas de diversos países, com foco em recomendações aplicáveis onde o acesso a leitos de UTI, monitorização avançada, exames laboratoriais e profissionais capacitados é escasso. O objetivo principal é complementar as diretrizes existentes, propondo estratégias que considerem as peculiaridades locais, diferenças epidemiológicas e limitações estruturais.
Principais Recomendações:
- Local de cuidado e transferência
- Em caso de inexistência de UTI disponível, recomenda-se a admissão e o tratamento do paciente em setor alternativo, com monitorização mínima de sinais vitais, status neurológico e perfusão periférica.
- Antes de transferir o paciente para outro centro, garantir via aérea patente, suporte respiratório adequado, acesso venoso funcional, fluidos e administração de antimicrobianos.
- Utilizar protocolos de referência e telemedicina (quando possível) para guiar condutas em lugares sem especialista em terapia intensiva.
- Diagnóstico e parâmetros clínicos
- Usar escore qSOFA (quando aplicável) para triagem e identificação de sepse em áreas de recursos limitados, reconhecendo suas limitações.
- Avaliar perfusão tecidual por meio de tempo de enchimento capilar (TEC), nível de consciência e diurese horária.
- Monitorar diurese de forma rotineira (com cateter vesical em pacientes em choque séptico), especialmente onde a dosagem de lactato não estiver disponível.
- Reanimação hemodinâmica
- Em ausência de lactato sérico, guiar a reposição volêmica pelo TEC, diurese e sinais clínicos de perfusão.
- Aplicar testes de responsividade a fluidos, como elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso ou ultrassonografia, quando possível.
- Usar soluções balanceadas (ex.: Ringer lactato ou Hartmann) em vez de soro fisiológico 0,9%, preferencialmente.
- Reconhecer que em infecções tropicais (como malária, dengue) a reposição agressiva de fluidos pode ser prejudicial devido à maior permeabilidade capilar e ao risco de sobrecarga hídrica. Avaliar regularmente sinais de perfusão e diurese, ajustando o volume de acordo com a resposta clínica para evitar complicações como edema pulmonar.
- Empregar adrenalina (epinefrina) como vasopressor alternativo quando noradrenalina ou vasopressina não estiverem disponíveis.
- Na impossibilidade de acesso venoso central, vasopressores podem ser iniciados e mantidos em acesso periférico com vigilância contínua de extravasamento.
- Antimicrobianos
- Iniciar antimicrobianos em até 1 hora, sempre que houver suspeita forte de sepse ou choque séptico.
- Em áreas com limitações de exames diagnósticos, se houver suspeita de infecção grave, não retardar antibióticos.
- Em casos de suspeita de parasitas (ex.: malária), introduzir antiparasitários precocemente.
- Para encurtar duração de terapia, avaliar melhora clínica, redução de leucócitos e ausência de foco infeccioso ativo; exames adicionais (como PCT ou PCR) podem não estar disponíveis em cenários de poucos recursos.
- Suporte Respiratório
- Em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, utilizar ventilação não invasiva (VNI) como opção aceitável quando não houver acesso a alto fluxo nasal (HFNO), com monitorização de possíveis falhas.
Conclusão: As recomendações fornecem orientações concretas para profissionais de saúde em diversos níveis de complexidade, apoiando o reconhecimento precoce e manejo adequado da sepse em ambientes com escassez de leitos de UTI, equipamentos e recursos humanos especializados. Ao adaptar práticas baseadas em evidências às limitações locais, espera-se melhorar os resultados clínicos, reduzir mortalidade e promover maior equidade no tratamento da sepse globalmente.
Referência:
Thwaites, L., Nasa, P., Abbenbroek, B. et al. Management of adult sepsis in resource-limited settings: global expert consensus statements using a Delphi method. Intensive Care Medicine (2024). Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07735-7
Levofloxacina para prevenir tuberculose resistente a múltiplas drogas: resultados de ensaio clínico no Vietnã
24 Dez, 2024 | 09:49hEste estudo avaliou se um regime de seis meses de levofloxacina, comparado a placebo, poderia prevenir tuberculose em contatos domiciliares de pacientes com tuberculose resistente à rifampicina ou multidroga (MDR). A motivação foi a urgência em conter a disseminação de cepas resistentes, especialmente em regiões de alta incidência como o Vietnã.
O objetivo central consistiu em verificar se o tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, utilizando levofloxacina, reduziria novos casos de tuberculose confirmada bacteriologicamente em até 30 meses de seguimento. Para isso, conduziu-se um ensaio duplo-cego, em que contatos domiciliares com teste tuberculínico positivo ou comorbidades específicas (como HIV) foram alocados para receber diariamente comprimidos de levofloxacina (dose ajustada por peso) ou placebo, por 180 dias.
Os participantes foram acompanhados por até 30 meses, com visitas periódicas para avaliação clínica, adesão ao tratamento e detecção de tuberculose ativa por métodos laboratoriais (cultura e testes moleculares). Entre os 2041 participantes randomizados, 1995 (97,7%) completaram 30 meses de seguimento ou tiveram desfecho primário. A incidência de tuberculose confirmada foi de 0,6% no grupo que recebeu levofloxacina, em comparação com 1,1% no grupo placebo. Isso se traduziu em uma razão de taxas de incidência de 0,55, porém sem significância estatística. Eventos adversos de grau 3 ou 4 foram pouco frequentes e similares entre os grupos, mas reações de menor gravidade (como sintomas musculoesqueléticos) foram mais comuns com levofloxacina (31,9% vs. 13,0%). Não houve aumento de resistência a fluoroquinolonas após o uso prolongado da droga.
Concluiu-se que, embora tenha havido redução numérica de casos de tuberculose com levofloxacina, o intervalo de confiança amplo impediu afirmar eficácia definitiva. Ainda assim, o regime foi bem tolerado na maior parte dos casos e não gerou resistência adquirida preocupante. Como implicação para a prática, o estudo indica o potencial de regimes à base de fluoroquinolonas para profilaxia de contatos com tuberculose resistente, mas recomenda cautela em relação à adesão e aos possíveis efeitos adversos leves.
Entre os pontos fortes, destacam-se o desenho duplo-cego, placebo-controlado, a alta taxa de seguimento (mais de 97% dos participantes) e a criteriosa exclusão de casos de tuberculose prevalente antes da randomização. As limitações incluem a incidência de tuberculose menor que a esperada, o que reduziu o poder estatístico, e o fato de os resultados se aplicarem a uma população onde a coinfecção por HIV é baixa. Pesquisas futuras poderão envolver novas estratégias de profilaxia para contextos em que haja maior prevalência de resistência às fluoroquinolonas, bem como avaliar o impacto de regimes mais curtos ou alternativas como delamanid.
Referência (Artigo Original):
Fox GJ, Nhung NV, Binh NC, et al. Levofloxacin for the Prevention of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Vietnam. N Engl J Med. 2024;391:2304-2314. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2314325
Editorial Relacionado:
Dorman SE. Levofloxacin Preventive Therapy for Persons Exposed to MDR Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391:2376-2378. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMe2413531
Diretrizes para Uso de Metformina na Prevenção de Ganho de Peso Induzido por Antipsicóticos
23 Dez, 2024 | 17:53hIntrodução: Metformina é a única medicação que demonstrou eficácia na prevenção do ganho de peso induzido por antipsicóticos (AIWG). Ainda assim, seu uso nessa indicação não é rotineiro. Estas diretrizes, desenvolvidas segundo a metodologia AGREE II e baseadas em revisões sistemáticas e meta-análises, visam oferecer recomendações claras sobre quando e como iniciar metformina na prática clínica, considerando fatores de risco cardiometabólicos e a relevância de intervenções complementares (como mudanças no estilo de vida).
Principais Recomendações:
- Co-início em antipsicóticos de alto risco (olanzapina ou clozapina): Recomenda-se iniciar metformina concomitantemente a antipsicóticos reconhecidamente associados a maior ganho de peso.
- Co-início em antipsicóticos de risco médio (quetiapina, paliperidona ou risperidona): Metformina deve ser considerada em pacientes com um ou mais fatores de risco cardiometabólico (por exemplo, hipertensão, diabetes, pré-diabetes, IMC >25) ou em indivíduos entre 10 e 25 anos.
- Início durante o primeiro ano de tratamento: Em caso de >3% de ganho de peso em relação ao peso basal após iniciar qualquer antipsicótico, recomenda-se a introdução de metformina.
- Escalonamento de dose: Geralmente inicia-se com 500 mg/dia, passando para 500 mg duas vezes ao dia em até duas semanas, com incrementos quinzenais de 500 mg, de acordo com tolerância, até a meta de 1 g duas vezes ao dia (2 g/dia). Ajustes devem ser feitos em casos de insuficiência renal ou efeitos adversos importantes.
- Encerramento: Metformina deve ser suspensa se houver risco ou suspeita de acidose lática, se o IMC cair abaixo de 20 ou se o antipsicótico for descontinuado. Deve-se evitar o uso de metformina em pacientes com uso prejudicial de álcool.
- Terapias adicionais: Em caso de IMC >30 ou presença de comorbidades como apneia do sono, considerar agonistas de GLP-1 de acordo com disponibilidade e indicação, pois apresentam resultados significativos na redução de peso.
Conclusão: O uso precoce de metformina pode atenuar o ganho de peso em pacientes que necessitam de antipsicóticos, sobretudo os de maior risco. A intervenção precoce contribui para prevenir complicações cardiometabólicas e para melhorar a adesão ao tratamento. As diretrizes fornecem um algoritmo prático que integra avaliação contínua do peso, estratificação de risco e recomendações de dose, além de enfatizar a importância de estratégias de estilo de vida.
Referência:
Carolan A, Hynes-Ryan C, Agarwal SM, Bourke R, Cullen W, Gaughran F, Hahn MK, Krivoy A, Lally J, Leucht S, et al. Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation. Schizophrenia Bulletin. 2024; sbae205. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae205
Comentário adicional 1: Psychiatric News Alert. New Guideline Advises Metformin to Prevent Antipsychotic-Induced Weight Gain. Disponível em: https://alert.psychnews.org/2024/12/new-guideline-advises-metformin-to.html
Comentário adicional 2: Zagorski N. Metformin May Reduce Weight Gain in Youth Taking Antipsychotics. Psychiatric News. 2024; 59(01). https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2024.01.1.22
Recomendações de 2025 da ASA para Cuidados Perioperatórios em Idosos Submetidos a Cirurgias Hospitalares
23 Dez, 2024 | 17:30hntrodução: Este resumo apresenta uma diretriz da American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre o manejo de pacientes com 65 anos ou mais submetidos a cirurgias hospitalares. O foco recai em cuidados pré, intra e pós-operatórios com ênfase na redução de complicações, sobretudo neurocognitivas (delirium e declínio cognitivo), e na preservação da independência funcional desses pacientes.
Principais Recomendações:
- Avaliação pré-operatória expandida:
- Considerar rastreamento de fragilidade, função cognitiva, estado nutricional e aspectos psicossociais.
- Pacientes com comprometimento cognitivo ou fragilidade devem receber cuidados específicos, incluindo equipe multidisciplinar e acompanhamento geriátrico.
- Evidências de baixa qualidade sugerem menor risco de delirium quando essas avaliações são realizadas, se comparado à avaliação padrão.
- Escolha entre anestesia neuraxial ou geral:
- As evidências não apontam diferença significativa quanto ao risco de delirium.
- Recomenda-se decidir com base em preferência do paciente, risco-benefício clínico e decisão compartilhada.
- Manutenção com anestesia endovenosa ou inalatória:
- Não há conclusões sólidas de vantagem de um método específico na prevenção de delirium.
- Dados limitados indicam potencial redução de comprometimento cognitivo a curto prazo (até 30 dias) com anestesia total intravenosa, mas sem diferença consistente em avaliações de longo prazo.
- Farmacoprevenção de delirium com dexmedetomidina:
- Pode reduzir o risco de delirium em idosos, porém há maior risco de bradicardia e hipotensão.
- A força de evidência é moderada, mas ainda faltam estudos que definam dose e timing ideais para diferentes perfis de risco.
- Uso de fármacos com efeitos centrais (benzodiazepínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.):
- Não há evidências claras que permitam recomendar ou contraindicar seu uso de modo definitivo.
- Considerar os riscos e benefícios com cautela, especialmente em pacientes frágeis ou com transtornos cognitivos prévios.
Conclusão: As recomendações enfatizam a importância de identificar previamente fraquezas e vulnerabilidades em pacientes idosos submetidos a cirurgias hospitalares. A equipe multidisciplinar e a avaliação geriátrica, quando cabíveis, podem reduzir complicações. Não há preferência absoluta por anestesia geral ou neuraxial nem por agentes de manutenção intravenosa ou inalatórios quanto ao risco de delirium, devendo-se priorizar a decisão compartilhada. O uso de dexmedetomidina pode prevenir delirium em certos grupos, embora seja necessário equilibrar benefícios e efeitos cardiovasculares adversos.