Medicina de Família
Meta-análise: Eventos adversos associados ao uso de canabinoides em adultos de meia-idade e idosos
25 Dez, 2024 | 09:35hEste estudo teve como foco avaliar a segurança de medicamentos à base de canabinoides (CBMs) em pessoas com 50 anos ou mais, considerando tanto preparações que contêm apenas delta-9-tetraidrocanabinol (THC) quanto aquelas em combinação com canabidiol (CBD). A motivação decorre do crescimento expressivo no uso de CBMs em uma população que, por natureza, é mais suscetível a eventos adversos, especialmente quando se considera a presença de múltiplas comorbidades.
O objetivo central foi quantificar, por meio de uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs), a diferença na taxa de incidência (IRD) de diversos eventos adversos em adultos de 50 anos ou mais tratados com CBMs, comparados a controles (placebo ou outra intervenção). Também se buscou avaliar se há relação dose-dependente entre THC, CBD e o risco de efeitos colaterais, considerando as doses semanais das substâncias.
A metodologia envolveu revisão sistemática de bases de dados (MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, PsychInfo, Cochrane Library e ClinicalTrials.gov), de 1º de janeiro de 1990 a 12 de junho de 2023. Foram incluídos ECRs com uso medicinal de THC isolado ou em combinação com CBD, em qualquer dose, via de administração e tempo de tratamento, desde que a média de idade dos participantes fosse ≥50 anos. Os pesquisadores extraíram dados sobre os eventos adversos (gerais, graves, retiradas, óbitos), classificando-os em diferentes categorias (ex.: gastrintestinais, neurológicos, psiquiátricos) e empregando modelos de efeitos aleatórios para combinar os resultados.
Os resultados, provenientes de 58 ECRs, mostraram que preparações contendo THC aumentaram a taxa de incidência de tontura, sonolência, alterações na mobilidade e coordenação, e sintomas de percepção/pensamento dissociativo, em comparação aos controles. Esses efeitos se mostraram relacionados à dose semanal de THC. Já as formulações contendo THC:CBD também elevaram as taxas de enjoo, vômitos, fadiga, tontura, sonolência e desorientação, ainda que algumas reações possivelmente sejam atenuadas pelo CBD. Os estudos, contudo, não demonstraram incremento significativo em eventos adversos graves ou óbitos atribuíveis ao uso de CBMs, mesmo em doses mais altas.
Conclui-se que os CBMs que contêm THC exigem maior cautela em adultos de meia-idade e idosos, sobretudo devido a efeitos adversos de natureza neurológica e psiquiátrica, cuja frequência aumenta conforme a dose. Ainda assim, em geral, não se constatou aumento de eventos graves e óbitos. Os achados reforçam que benefícios e riscos devem ser avaliados caso a caso na prática clínica, especialmente onde se consideram quedas e acidentes, já que tontura e alterações de equilíbrio podem ser mais perigosas para esse grupo.
Implicações para a Prática
- Médicos e prescritores devem estar atentos a potenciais eventos adversos de CBMs, especialmente os ligados ao THC, e proceder a monitoramento mais próximo de pacientes com idade ≥50 anos.
- Ajustes de dose, escalonamento gradual e associação com CBD podem minimizar algumas reações desagradáveis.
- O perfil de segurança global não sugere aumento claro em eventos adversos graves; mesmo assim, a cautela é fundamental, dadas as possíveis interações farmacológicas em idosos polimedicados.
Pontos Fortes e Limitações
- Ponto forte: Trata-se de meta-análise robusta que abrange uma variedade de indicações clínicas em estudos com alta heterogeneidade de participantes.
- Limitação: Alguns ECRs apresentaram dados incompletos ou vieses metodológicos, dificultando conclusões definitivas sobre certos desfechos específicos. Além disso, a curta duração de muitos ensaios pode subestimar eventos adversos de longo prazo.
Pesquisas Futuras
- Estudos focados em populações mais idosas (≥65 ou 70 anos) e com maior duração podem esclarecer melhor a segurança de CBMs a longo prazo.
- Investigação de interações entre CBMs e outras classes de medicamentos usados comumente em idosos é altamente relevante para a prática clínica.
Referência
Velayudhan L, Pisani S, Dugonjic M, McGoohan K, Bhattacharyya S. Adverse events caused by cannabinoids in middle aged and older adults for all indications: a meta-analysis of incidence rate difference. Age and Ageing. 2024;53(11):afae261. DOI: http://doi.org/10.1093/ageing/afae261
Meta-análise sugere que Clorpromazina IV/IM está entre as Opções mais Eficazes para Crise de Enxaqueca no Pronto-Socorro
25 Dez, 2024 | 08:27hEste estudo teve como foco avaliar e comparar diversas terapias farmacológicas utilizadas no atendimento de adultos com enxaqueca que chegam ao Departamento de Emergência (DE). A enxaqueca é uma das principais causas de procura ao DE por cefaleia, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Nesse cenário, as opções de tratamento incluem fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), triptanos, agentes neurolépticos, antieméticos, corticosteróides e analgésicos opioides, entre outros. No entanto, ainda há controvérsias sobre qual medicação apresenta melhor eficácia e segurança para alívio rápido da dor e redução da necessidade de medicação de resgate.
O objetivo central deste trabalho foi conduzir uma revisão sistemática e uma meta-análise em rede (network meta-analysis) com abordagem Bayesiana, visando determinar a eficácia relativa e a segurança de diferentes agentes farmacológicos para crise aguda de enxaqueca em adultos que procuram o DE.
Os métodos incluíram a busca em bases como MEDLINE, Embase e Web of Science desde o início de seus registros até fevereiro de 2024, selecionando ensaios clínicos randomizados que compararam fármacos isolados ou combinações (ou placebo) para tratamento de enxaqueca em adultos. Foram avaliados quatro desfechos principais: (1) alívio adequado da dor em 2 horas, (2) redução na intensidade da dor em 1 hora, (3) necessidade de medicação de resgate em 2 horas e (4) ocorrência de reações adversas significativas.
Como resultados principais, a clorpromazina (IV/IM) despontou como a mais promissora para alívio adequado da dor em 2 horas e também para menor necessidade de resgate. Por outro lado, o ibuprofeno IV e o valproato IV figuraram entre os menos eficazes para dor, enquanto a dexametasona IV mostrou menor probabilidade de eventos adversos significativos. De forma geral, a maioria dos fármacos apresentou evidências de baixa ou muito baixa certeza, o que limita a robustez dos achados.
Implicações para a Prática
Os achados, embora limitados pela heterogeneidade e pela baixa certeza de evidências, podem ajudar os profissionais de emergência na seleção das medicações mais promissoras para enxaqueca aguda. A clorpromazina IV/IM surge como uma alternativa a ser considerada, mas efeitos adversos, principalmente hipotensão e sedação, devem ser monitorados. Dexametasona IV pode representar uma opção com perfil de segurança mais favorável, mas, novamente, há incerteza nos dados. A decisão clínica deve equilibrar eficácia, segurança e experiência do médico com cada fármaco, além do perfil de cada paciente.
Pontos Fortes e Limitações
O estudo oferece uma análise abrangente de diferentes medicações para enxaqueca em um único modelo de meta-análise em rede, possibilitando inferências indiretas que não seriam possíveis em meta-análises convencionais. Contudo, há limitações importantes: grande parte dos ensaios incluiu amostras pequenas, houve variação entre critérios de inclusão (por exemplo, intensidade prévia de dor), e muitos fármacos não dispuseram de comparações diretas suficientes para se ter alta confiança nos resultados. Além disso, a definição de “alívio adequado” e a forma de relatar eventos adversos variaram de estudo para estudo.
Pesquisas Futuras
Para confirmar e refinar essas conclusões, são necessários ensaios clínicos randomizados de maior porte e padronização de desfechos, especialmente avaliando vias de administração, doses e combinações de agentes. Seria relevante aprofundar a segurança de fármacos que se destacaram na análise, como a clorpromazina, em comparação com outras estratégias possivelmente eficazes, como combinações de antieméticos e AINEs.
Referência
deSouza IS, Anthony N, Thode H Jr, et al. Effectiveness and Safety of Pharmacologic Therapies for Migraine in the Emergency Department: A Systematic Review and Bayesian Network Meta-analysis. Annals of Emergency Medicine. In Press, Corrected Proof, 2024. DOI: http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2024.11.004
Atualização da AGA sobre Triagem e Vigilância em Indivíduos com Maior Risco de Câncer Gástrico nos EUA: Revisão de Especialistas
25 Dez, 2024 | 08:05hIntrodução: O presente documento, publicado pela American Gastroenterological Association (AGA), aborda estratégias de prevenção primária e secundária do câncer gástrico (CG) em populações de alto risco nos Estados Unidos. Apesar de a incidência geral do CG ter diminuído em algumas regiões, certos grupos raciais, étnicos e imigrantes de primeira geração provenientes de áreas com alta prevalência de CG permanecem vulneráveis. O objetivo principal desta revisão é fornecer orientações de melhores práticas para triagem endoscópica, vigilância de lesões pré-malignas e rastreamento de Helicobacter pylori, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas ao CG.
Principais Recomendações:
- Populações de alto risco: Incluem imigrantes de primeira geração de áreas com alta incidência de CG, indivíduos com histórico familiar de CG em parentes de primeiro grau e aqueles com síndromes hereditárias associadas ao câncer gastrointestinal.
- Método de triagem preferencial: A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame recomendado para rastrear e vigiar condições pré-malignas (atrofia gástrica e metaplasia intestinal) e neoplasias gástricas iniciais, permitindo biópsias e estadiamento tecidual.
- Qualidade do exame endoscópico: O uso de equipamentos de alta definição, limpeza adequada da mucosa gástrica, tempo suficiente de inspeção e realização de biópsias sistemáticas (por exemplo, protocolo de Sydney ampliado) são fatores críticos para melhor detecção de lesões.
- Erradicação do H. pylori: Além da triagem endoscópica, a erradicação do H. pylori constitui estratégia fundamental de prevenção primária (reduzindo a incidência) e secundária (evitando evolução de lesões pré-malignas).
- Obtenção de biópsias sistemáticas: Em casos de suspeita de atrofia ou metaplasia, devem ser colhidas pelo menos cinco biópsias do antro/incisura e do corpo gástrico em frascos separados, mais amostras adicionais de áreas suspeitas.
- Capacitação na detecção de metaplasia e displasia: A familiaridade do endoscopista com a aparência endoscópica da metaplasia intestinal e da displasia é essencial; em muitos casos, o treinamento específico e o uso de tecnologias de imagem (por exemplo, narrow band imaging) aumentam a acurácia diagnóstica.
- Estratificação de risco e vigilância: A decisão sobre intervalos de vigilância endoscópica (por exemplo, a cada 3 anos) deve levar em conta a gravidade e extensão da atrofia/metaplasia, presença de displasia e fatores adicionais (história familiar, tabagismo, entre outros).
- Manejo da displasia: Toda displasia deve ser confirmada por patologista gastrointestinal experiente. Lesões suspeitas ou confirmadas (p. ex., displasia de alto grau ou câncer gástrico precoce) devem ser encaminhadas para centros com expertise em ressecção endoscópica (dissecção endoscópica submucosa).
- Rastreamento de familiares: A triagem para H. pylori em contactantes próximos de indivíduos infectados pode aumentar as taxas de erradicação familiar e diminuir a recidiva.
- Descontinuação de rastreamento: A triagem e a vigilância devem ser interrompidas em pacientes sem condições clínicas de se submeterem a procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos curativos.
- Equidade na saúde e abordagens personalizadas: Para reduzir disparidades, a avaliação de risco deve considerar fatores como raça, etnia, local de origem, condições socioeconômicas e acesso à saúde, visando um cuidado sob medida para cada indivíduo.
Conclusão: A implementação de um programa efetivo de rastreamento e vigilância do CG nos Estados Unidos depende de três pilares: identificação adequada dos indivíduos de risco (incluindo erradicação do H. pylori), realização de endoscopias de alta qualidade e seguimento apropriado dos achados, com intervalos de vigilância personalizados. A abordagem multifatorial, incluindo políticas de saúde que favoreçam o acesso ao diagnóstico precoce, pode impactar significativamente a mortalidade por CG, promovendo equidade e melhores desfechos clínicos.
Referência:
Shah SC, Wang AY, Wallace MB, Hwang JH. AGA Clinical Practice Update on Screening and Surveillance in Individuals at Increased Risk for Gastric Cancer in the United States: Expert Review. Gastroenterology. Publicado online em 23 de dezembro de 2024.
Link DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.11.001
Levofloxacina para prevenir tuberculose resistente a múltiplas drogas: resultados de ensaio clínico no Vietnã
24 Dez, 2024 | 09:49hEste estudo avaliou se um regime de seis meses de levofloxacina, comparado a placebo, poderia prevenir tuberculose em contatos domiciliares de pacientes com tuberculose resistente à rifampicina ou multidroga (MDR). A motivação foi a urgência em conter a disseminação de cepas resistentes, especialmente em regiões de alta incidência como o Vietnã.
O objetivo central consistiu em verificar se o tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, utilizando levofloxacina, reduziria novos casos de tuberculose confirmada bacteriologicamente em até 30 meses de seguimento. Para isso, conduziu-se um ensaio duplo-cego, em que contatos domiciliares com teste tuberculínico positivo ou comorbidades específicas (como HIV) foram alocados para receber diariamente comprimidos de levofloxacina (dose ajustada por peso) ou placebo, por 180 dias.
Os participantes foram acompanhados por até 30 meses, com visitas periódicas para avaliação clínica, adesão ao tratamento e detecção de tuberculose ativa por métodos laboratoriais (cultura e testes moleculares). Entre os 2041 participantes randomizados, 1995 (97,7%) completaram 30 meses de seguimento ou tiveram desfecho primário. A incidência de tuberculose confirmada foi de 0,6% no grupo que recebeu levofloxacina, em comparação com 1,1% no grupo placebo. Isso se traduziu em uma razão de taxas de incidência de 0,55, porém sem significância estatística. Eventos adversos de grau 3 ou 4 foram pouco frequentes e similares entre os grupos, mas reações de menor gravidade (como sintomas musculoesqueléticos) foram mais comuns com levofloxacina (31,9% vs. 13,0%). Não houve aumento de resistência a fluoroquinolonas após o uso prolongado da droga.
Concluiu-se que, embora tenha havido redução numérica de casos de tuberculose com levofloxacina, o intervalo de confiança amplo impediu afirmar eficácia definitiva. Ainda assim, o regime foi bem tolerado na maior parte dos casos e não gerou resistência adquirida preocupante. Como implicação para a prática, o estudo indica o potencial de regimes à base de fluoroquinolonas para profilaxia de contatos com tuberculose resistente, mas recomenda cautela em relação à adesão e aos possíveis efeitos adversos leves.
Entre os pontos fortes, destacam-se o desenho duplo-cego, placebo-controlado, a alta taxa de seguimento (mais de 97% dos participantes) e a criteriosa exclusão de casos de tuberculose prevalente antes da randomização. As limitações incluem a incidência de tuberculose menor que a esperada, o que reduziu o poder estatístico, e o fato de os resultados se aplicarem a uma população onde a coinfecção por HIV é baixa. Pesquisas futuras poderão envolver novas estratégias de profilaxia para contextos em que haja maior prevalência de resistência às fluoroquinolonas, bem como avaliar o impacto de regimes mais curtos ou alternativas como delamanid.
Referência (Artigo Original):
Fox GJ, Nhung NV, Binh NC, et al. Levofloxacin for the Prevention of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Vietnam. N Engl J Med. 2024;391:2304-2314. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2314325
Editorial Relacionado:
Dorman SE. Levofloxacin Preventive Therapy for Persons Exposed to MDR Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391:2376-2378. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMe2413531
Diretrizes para Uso de Metformina na Prevenção de Ganho de Peso Induzido por Antipsicóticos
23 Dez, 2024 | 17:53hIntrodução: Metformina é a única medicação que demonstrou eficácia na prevenção do ganho de peso induzido por antipsicóticos (AIWG). Ainda assim, seu uso nessa indicação não é rotineiro. Estas diretrizes, desenvolvidas segundo a metodologia AGREE II e baseadas em revisões sistemáticas e meta-análises, visam oferecer recomendações claras sobre quando e como iniciar metformina na prática clínica, considerando fatores de risco cardiometabólicos e a relevância de intervenções complementares (como mudanças no estilo de vida).
Principais Recomendações:
- Co-início em antipsicóticos de alto risco (olanzapina ou clozapina): Recomenda-se iniciar metformina concomitantemente a antipsicóticos reconhecidamente associados a maior ganho de peso.
- Co-início em antipsicóticos de risco médio (quetiapina, paliperidona ou risperidona): Metformina deve ser considerada em pacientes com um ou mais fatores de risco cardiometabólico (por exemplo, hipertensão, diabetes, pré-diabetes, IMC >25) ou em indivíduos entre 10 e 25 anos.
- Início durante o primeiro ano de tratamento: Em caso de >3% de ganho de peso em relação ao peso basal após iniciar qualquer antipsicótico, recomenda-se a introdução de metformina.
- Escalonamento de dose: Geralmente inicia-se com 500 mg/dia, passando para 500 mg duas vezes ao dia em até duas semanas, com incrementos quinzenais de 500 mg, de acordo com tolerância, até a meta de 1 g duas vezes ao dia (2 g/dia). Ajustes devem ser feitos em casos de insuficiência renal ou efeitos adversos importantes.
- Encerramento: Metformina deve ser suspensa se houver risco ou suspeita de acidose lática, se o IMC cair abaixo de 20 ou se o antipsicótico for descontinuado. Deve-se evitar o uso de metformina em pacientes com uso prejudicial de álcool.
- Terapias adicionais: Em caso de IMC >30 ou presença de comorbidades como apneia do sono, considerar agonistas de GLP-1 de acordo com disponibilidade e indicação, pois apresentam resultados significativos na redução de peso.
Conclusão: O uso precoce de metformina pode atenuar o ganho de peso em pacientes que necessitam de antipsicóticos, sobretudo os de maior risco. A intervenção precoce contribui para prevenir complicações cardiometabólicas e para melhorar a adesão ao tratamento. As diretrizes fornecem um algoritmo prático que integra avaliação contínua do peso, estratificação de risco e recomendações de dose, além de enfatizar a importância de estratégias de estilo de vida.
Referência:
Carolan A, Hynes-Ryan C, Agarwal SM, Bourke R, Cullen W, Gaughran F, Hahn MK, Krivoy A, Lally J, Leucht S, et al. Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation. Schizophrenia Bulletin. 2024; sbae205. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae205
Comentário adicional 1: Psychiatric News Alert. New Guideline Advises Metformin to Prevent Antipsychotic-Induced Weight Gain. Disponível em: https://alert.psychnews.org/2024/12/new-guideline-advises-metformin-to.html
Comentário adicional 2: Zagorski N. Metformin May Reduce Weight Gain in Youth Taking Antipsychotics. Psychiatric News. 2024; 59(01). https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2024.01.1.22
Diretriz: Doxiciclina como Profilaxia Pós-Exposição para Prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis Bacterianas
19 Dez, 2024 | 19:30hIntrodução: Este é um resumo de uma diretriz que aborda o uso da doxiciclina como profilaxia pós-exposição (doxyPEP) para prevenir infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) bacterianas, particularmente sífilis, gonorreia e clamídia, em homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transgênero com histórico de IST no último ano. A recomendação baseia-se em dados de ensaios clínicos randomizados, visando reduzir a reincidência de ISTs e suas complicações associadas.
Principais Recomendações:
- Aconselhar HSH e mulheres transgênero com pelo menos uma IST bacteriana (sífilis, gonorreia ou clamídia) nos últimos 12 meses sobre os benefícios, riscos e incertezas do uso da doxyPEP.
- Orientar esses indivíduos a tomar 200 mg de doxiciclina o mais breve possível, idealmente dentro de 72 horas após exposição sexual (oral, vaginal ou anal) desprotegida, para reduzir a probabilidade de infecção subsequente.
- Reforçar a necessidade de triagem regular de ISTs (a cada 3 a 6 meses), incluindo testes sorológicos para sífilis e HIV, bem como testes de amplificação de ácido nucleico para gonorreia e clamídia nos sítios de exposição.
- Incorporar serviços abrangentes de saúde sexual, como estratégias de redução de danos, uso de preservativos, vacinações recomendadas e vínculo com profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) ou cuidados para pessoas vivendo com HIV, quando apropriado, junto à doxyPEP para otimizar os resultados preventivos.
- Considerar a extensão da doxyPEP a outras populações de alto risco, incluindo pessoas heterossexuais com ISTs recorrentes, com base no julgamento clínico e na tomada de decisão compartilhada.
- Monitorar efeitos adversos, em especial efeitos gastrointestinais, e abordar preocupações quanto à resistência antimicrobiana, mantendo vigilância quanto à possibilidade de resistência da Neisseria gonorrhoeae e outras bactérias.
- Avaliar fatores sociais e éticos, garantindo acesso equitativo à doxyPEP e minimizando potenciais danos, como estigma ou violência interpessoal.
Conclusão: A implementação da doxyPEP em populações de alto risco representa um avanço importante na prevenção de ISTs bacterianas. Ao integrar o uso profilático da doxiciclina em programas de saúde sexual abrangentes, os profissionais podem reduzir a incidência de infecções e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, considerando cuidadosamente questões de resistência antimicrobiana, equidade de acesso e impactos sociais. Pesquisas futuras devem incluir mulheres cisgênero, homens transgênero, pessoas não binárias e outros grupos sob risco, bem como avaliar o impacto de longo prazo na resistência bacteriana.
Revisão: Novos e emergentes tratamentos para o transtorno depressivo maior
19 Dez, 2024 | 19:19hIntrodução: Este resumo apresenta uma revisão sobre novas e emergentes opções terapêuticas para o transtorno depressivo maior (TDM), uma condição de alta prevalência e impacto socioeconômico significativo. Embora os antidepressivos que atuam nos sistemas monoaminérgicos sejam amplamente utilizados, muitos pacientes não respondem adequadamente, resultando em depressão resistente ao tratamento. Dessa forma, novas abordagens têm sido investigadas, incluindo psicodélicos (psilocibina, cetamina/esquetamina), agentes anti-inflamatórios, moduladores opioides, neuropeptídeos, onabotulinumtoxina A, bem como terapias de neuromodulação (variações da estimulação magnética transcraniana, terapias baseadas em luz). A revisão considera eficácia, tolerabilidade, limitações metodológicas e aplicabilidade clínica dessas intervenções inovadoras.
Principais Recomendações:
- Cetamina e esquetamina: Considerar essas substâncias como tratamento adjuvante para depressão resistente, devido ao início rápido de ação antidepressiva e efeito anti-suicida. Monitorar pressão arterial e risco de habituação. A relação custo-efetividade e a eficácia prolongada permanecem incertas.
- Psicodélicos (psilocibina, ayahuasca): A psilocibina, quando administrada com suporte psicoterapêutico, pode proporcionar redução rápida dos sintomas, mas há preocupações quanto à escalabilidade, necessidade de tempo intensivo de terapeutas e possível aumento de ideação suicida. A ayahuasca apresenta resultados promissores, porém faltam dados robustos de longo prazo e protocolos padronizados.
- Neuromodulação (rTMS, theta burst, TMS acelerada, terapias de luz): A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) e suas modalidades aceleradas ou de curta duração (theta burst) demonstram eficácia modesta com boa tolerabilidade. A terapia com luz pode potencializar a neuromodulação. Não há consenso sobre protocolos ideais nem posicionamento claro dessas intervenções na linha de tratamento.
- Agentes anti-inflamatórios e outros fármacos adjuvantes: Evidências preliminares sugerem que minociclina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), estatinas, ácidos graxos ômega-3 e a combinação buprenorfina-samidorfano podem ter papel auxiliar. Contudo, faltam ensaios robustos que confirmem eficácia e segurança a longo prazo.
- Onabotulinumtoxina A: Uma única injeção na região glabelar pode melhorar sintomas depressivos, mas o mecanismo e a durabilidade do efeito são incertos. Desafios metodológicos dificultam recomendações definitivas.
- Estimulação cerebral profunda (DBS) e terapia convulsiva magnética (MST): Procedimentos invasivos e com evidências limitadas, indicados apenas em casos extremamente refratários. Seu uso permanece experimental.
Conclusão: Os tratamentos emergentes para o TDM oferecem novas perspectivas além dos antidepressivos convencionais, potencialmente abordando a heterogeneidade da doença. No entanto, a maioria das intervenções ainda é considerada experimental, carecendo de comparações diretas com terapias estabelecidas, maior definição de protocolos e dados de longo prazo. Mais pesquisas rigorosas são necessárias para esclarecer o papel dessas estratégias na prática clínica e otimizar o cuidado ao paciente com depressão resistente.
Revisão: Manejo Não Cirúrgico da Insuficiência Venosa Crônica
19 Dez, 2024 | 13:47hIntrodução: Este é um resumo de uma revisão sobre o manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica, uma condição comum caracterizada por hipertensão venosa persistente, levando a sintomas como edema, varizes, alterações cutâneas e úlceras venosas. O foco principal é abordar fatores estruturais e funcionais que contribuem para a doença, considerando intervenções clínicas e comportamentais que podem melhorar a qualidade de vida e reduzir a progressão dos sintomas.
Principais Recomendações:
- Abordagem Multifatorial: Avaliar e manejar tanto causas estruturais (por exemplo, refluxo venoso segmentar) quanto funcionais (obesidade, fraqueza muscular, hipertensão venosa central).
- Terapia Compressiva: Recomendar o uso de meias de compressão graduada ou bandagens, ajustando o nível de compressão (geralmente entre 20-30 mm Hg ou maior) conforme tolerância e necessidade, visando reduzir edema e melhorar sintomas.
- Redução da Pressão Venosa Central: Incentivar a perda de peso em pacientes obesos, avaliar e manejar fatores como apneia obstrutiva do sono e disfunção diastólica cardíaca, evitando o uso excessivo de diuréticos.
- Exercícios e Elevação de Pernas: Orientar exercícios específicos para fortalecimento da musculatura da panturrilha e do pé, bem como a elevação frequente das pernas, a fim de melhorar o retorno venoso.
- Avaliação de Medicamentos Indutores de Edema: Realizar reconciliação medicamentosa, considerando que fármacos como bloqueadores de canal de cálcio e gabapentinoides podem contribuir para o edema.
- Intervenções Estruturais Seletivas: Em casos com refluxo venoso significativo associado a sintomas, considerar procedimentos endovenosos ou cirúrgicos como ablações, escleroterapia ou flebectomia, especialmente em presença de úlceras venosas não cicatrizantes.
Conclusão: O manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica envolve intervenções clínicas, comportamentais e compressivas, buscando reduzir a hipertensão venosa e melhorar o retorno venoso. Abordar tanto aspectos estruturais quanto funcionais é essencial para otimizar sintomas, promover cicatrização de úlceras e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
18 Dez, 2024 | 10:55hIntrodução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.
Principais Recomendações:
- Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
- Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
- Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
- Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
- Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
- Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.
Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.
Manejo e Recomendações para Crises Hiperglicêmicas em Adultos com Diabetes
15 Dez, 2024 | 10:16hIntrodução: As crises hiperglicêmicas – incluindo a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) – são complicações agudas graves do diabetes tipo 1 e tipo 2, associadas a risco aumentado de morbidade e mortalidade. Nos últimos anos, observou-se um aumento global nas taxas de CAD e EHH, impulsionado por fatores como má adesão terapêutica, infecções, condições socioeconômicas adversas, uso de certos medicamentos (como inibidores de SGLT2) e fatores psicossociais. Este consenso, fruto da colaboração entre ADA, EASD, JBDS, AACE e DTS, atualiza as recomendações sobre epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prevenção da CAD e do EHH em adultos, fornecendo orientações para melhorar o cuidado clínico e os desfechos dos pacientes.
Recomendações Principais:
- Diagnóstico e Classificação:
- CAD: Diagnóstico baseado em hiperglicemia (>11,1 mmol/l ou 200 mg/dl, ou histórico prévio de diabetes), cetonemia elevada (β-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/l) e acidose metabólica (pH <7,3 ou bicarbonato <18 mmol/l).
- EHH: Definido por hiperglicemia grave (frequentemente >33,3 mmol/l ou 600 mg/dl), hiperosmolalidade (>320 mOsm/kg), desidratação significativa e ausência de cetose importante.
- CAD pode ser classificada em leve, moderada ou grave conforme alterações ácido-base e estado mental.
- Atenção a casos de CAD euglicêmica, especialmente em pacientes em uso de inibidores de SGLT2.
- Terapia com Fluidos e Eletrólitos:
- Iniciar reposição com solução cristalóide isotônica para restabelecer o volume intravascular, corrigir a perfusão tecidual e reduzir a hiperglicemia.
- Após estabilização, ajustar fluidos considerando estado hemodinâmico, sódio sérico e glicemia.
- Incluir dextrose quando a glicose plasmática cair abaixo de ~13,9 mmol/l (250 mg/dl) para permitir continuidade da insulina e correção completa da acidose cetônica.
- Monitorar e corrigir potássio para prevenir hipocalemia potencialmente fatal.
- Terapia com Insulina:
- Iniciar insulina intravenosa de ação rápida (taxa fixa ou protocolos ajustáveis) tão logo seja viável, após assegurar níveis adequados de potássio.
- No CAD leve a moderada, o uso de insulina subcutânea de ação rápida em ambiente adequado é uma opção.
- Manter insulina até a resolução da CAD (pH ≥7,3, bicarbonato ≥18 mmol/l, β-hidroxibutirato <0,6 mmol/l) ou do EHH (osmolaridade <300 mOsm/kg, melhora do estado mental).
- Transição cuidadosa da insulina intravenosa para subcutânea, garantindo sobreposição de 1-2 horas para evitar recorrência da hiperglicemia.
- Outros Aspectos Terapêuticos:
- Bicarbonato: Evitar uso rotineiro; considerar apenas se pH <7,0.
- Fosfato: Corrigir apenas se valores muito baixos (<1,0 mmol/l) e associado a fraqueza muscular significativa.
- Avaliar e tratar causas precipitantes (infecções, omissão de insulina, medicamentos, estresse fisiológico).
- Considerar aspectos psicossociais, depressão, distúrbios alimentares e determinantes sociais da saúde, que aumentam o risco de crises recorrentes.
Conclusão: A aplicação sistemática das recomendações, incluindo diagnóstico precoce, manejo intensivo de fluidos, insulina e eletrólitos, correção das causas precipitantes e atenção às condições socioeconômicas e psicológicas, é fundamental para melhorar o prognóstico. Ao padronizar o cuidado, espera-se redução da morbidade, mortalidade e dos custos relacionados às crises hiperglicêmicas, além de melhora na qualidade de vida dos pacientes.