Clínica Médica
Levofloxacina para prevenir tuberculose resistente a múltiplas drogas: resultados de ensaio clínico no Vietnã
24 Dez, 2024 | 09:49hEste estudo avaliou se um regime de seis meses de levofloxacina, comparado a placebo, poderia prevenir tuberculose em contatos domiciliares de pacientes com tuberculose resistente à rifampicina ou multidroga (MDR). A motivação foi a urgência em conter a disseminação de cepas resistentes, especialmente em regiões de alta incidência como o Vietnã.
O objetivo central consistiu em verificar se o tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, utilizando levofloxacina, reduziria novos casos de tuberculose confirmada bacteriologicamente em até 30 meses de seguimento. Para isso, conduziu-se um ensaio duplo-cego, em que contatos domiciliares com teste tuberculínico positivo ou comorbidades específicas (como HIV) foram alocados para receber diariamente comprimidos de levofloxacina (dose ajustada por peso) ou placebo, por 180 dias.
Os participantes foram acompanhados por até 30 meses, com visitas periódicas para avaliação clínica, adesão ao tratamento e detecção de tuberculose ativa por métodos laboratoriais (cultura e testes moleculares). Entre os 2041 participantes randomizados, 1995 (97,7%) completaram 30 meses de seguimento ou tiveram desfecho primário. A incidência de tuberculose confirmada foi de 0,6% no grupo que recebeu levofloxacina, em comparação com 1,1% no grupo placebo. Isso se traduziu em uma razão de taxas de incidência de 0,55, porém sem significância estatística. Eventos adversos de grau 3 ou 4 foram pouco frequentes e similares entre os grupos, mas reações de menor gravidade (como sintomas musculoesqueléticos) foram mais comuns com levofloxacina (31,9% vs. 13,0%). Não houve aumento de resistência a fluoroquinolonas após o uso prolongado da droga.
Concluiu-se que, embora tenha havido redução numérica de casos de tuberculose com levofloxacina, o intervalo de confiança amplo impediu afirmar eficácia definitiva. Ainda assim, o regime foi bem tolerado na maior parte dos casos e não gerou resistência adquirida preocupante. Como implicação para a prática, o estudo indica o potencial de regimes à base de fluoroquinolonas para profilaxia de contatos com tuberculose resistente, mas recomenda cautela em relação à adesão e aos possíveis efeitos adversos leves.
Entre os pontos fortes, destacam-se o desenho duplo-cego, placebo-controlado, a alta taxa de seguimento (mais de 97% dos participantes) e a criteriosa exclusão de casos de tuberculose prevalente antes da randomização. As limitações incluem a incidência de tuberculose menor que a esperada, o que reduziu o poder estatístico, e o fato de os resultados se aplicarem a uma população onde a coinfecção por HIV é baixa. Pesquisas futuras poderão envolver novas estratégias de profilaxia para contextos em que haja maior prevalência de resistência às fluoroquinolonas, bem como avaliar o impacto de regimes mais curtos ou alternativas como delamanid.
Referência (Artigo Original):
Fox GJ, Nhung NV, Binh NC, et al. Levofloxacin for the Prevention of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Vietnam. N Engl J Med. 2024;391:2304-2314. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2314325
Editorial Relacionado:
Dorman SE. Levofloxacin Preventive Therapy for Persons Exposed to MDR Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391:2376-2378. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMe2413531
Diretrizes para Uso de Metformina na Prevenção de Ganho de Peso Induzido por Antipsicóticos
23 Dez, 2024 | 17:53hIntrodução: Metformina é a única medicação que demonstrou eficácia na prevenção do ganho de peso induzido por antipsicóticos (AIWG). Ainda assim, seu uso nessa indicação não é rotineiro. Estas diretrizes, desenvolvidas segundo a metodologia AGREE II e baseadas em revisões sistemáticas e meta-análises, visam oferecer recomendações claras sobre quando e como iniciar metformina na prática clínica, considerando fatores de risco cardiometabólicos e a relevância de intervenções complementares (como mudanças no estilo de vida).
Principais Recomendações:
- Co-início em antipsicóticos de alto risco (olanzapina ou clozapina): Recomenda-se iniciar metformina concomitantemente a antipsicóticos reconhecidamente associados a maior ganho de peso.
- Co-início em antipsicóticos de risco médio (quetiapina, paliperidona ou risperidona): Metformina deve ser considerada em pacientes com um ou mais fatores de risco cardiometabólico (por exemplo, hipertensão, diabetes, pré-diabetes, IMC >25) ou em indivíduos entre 10 e 25 anos.
- Início durante o primeiro ano de tratamento: Em caso de >3% de ganho de peso em relação ao peso basal após iniciar qualquer antipsicótico, recomenda-se a introdução de metformina.
- Escalonamento de dose: Geralmente inicia-se com 500 mg/dia, passando para 500 mg duas vezes ao dia em até duas semanas, com incrementos quinzenais de 500 mg, de acordo com tolerância, até a meta de 1 g duas vezes ao dia (2 g/dia). Ajustes devem ser feitos em casos de insuficiência renal ou efeitos adversos importantes.
- Encerramento: Metformina deve ser suspensa se houver risco ou suspeita de acidose lática, se o IMC cair abaixo de 20 ou se o antipsicótico for descontinuado. Deve-se evitar o uso de metformina em pacientes com uso prejudicial de álcool.
- Terapias adicionais: Em caso de IMC >30 ou presença de comorbidades como apneia do sono, considerar agonistas de GLP-1 de acordo com disponibilidade e indicação, pois apresentam resultados significativos na redução de peso.
Conclusão: O uso precoce de metformina pode atenuar o ganho de peso em pacientes que necessitam de antipsicóticos, sobretudo os de maior risco. A intervenção precoce contribui para prevenir complicações cardiometabólicas e para melhorar a adesão ao tratamento. As diretrizes fornecem um algoritmo prático que integra avaliação contínua do peso, estratificação de risco e recomendações de dose, além de enfatizar a importância de estratégias de estilo de vida.
Referência:
Carolan A, Hynes-Ryan C, Agarwal SM, Bourke R, Cullen W, Gaughran F, Hahn MK, Krivoy A, Lally J, Leucht S, et al. Metformin for the Prevention of Antipsychotic-Induced Weight Gain: Guideline Development and Consensus Validation. Schizophrenia Bulletin. 2024; sbae205. https://doi.org/10.1093/schbul/sbae205
Comentário adicional 1: Psychiatric News Alert. New Guideline Advises Metformin to Prevent Antipsychotic-Induced Weight Gain. Disponível em: https://alert.psychnews.org/2024/12/new-guideline-advises-metformin-to.html
Comentário adicional 2: Zagorski N. Metformin May Reduce Weight Gain in Youth Taking Antipsychotics. Psychiatric News. 2024; 59(01). https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.pn.2024.01.1.22
Recomendações de 2025 da ASA para Cuidados Perioperatórios em Idosos Submetidos a Cirurgias Hospitalares
23 Dez, 2024 | 17:30hntrodução: Este resumo apresenta uma diretriz da American Society of Anesthesiologists (ASA) sobre o manejo de pacientes com 65 anos ou mais submetidos a cirurgias hospitalares. O foco recai em cuidados pré, intra e pós-operatórios com ênfase na redução de complicações, sobretudo neurocognitivas (delirium e declínio cognitivo), e na preservação da independência funcional desses pacientes.
Principais Recomendações:
- Avaliação pré-operatória expandida:
- Considerar rastreamento de fragilidade, função cognitiva, estado nutricional e aspectos psicossociais.
- Pacientes com comprometimento cognitivo ou fragilidade devem receber cuidados específicos, incluindo equipe multidisciplinar e acompanhamento geriátrico.
- Evidências de baixa qualidade sugerem menor risco de delirium quando essas avaliações são realizadas, se comparado à avaliação padrão.
- Escolha entre anestesia neuraxial ou geral:
- As evidências não apontam diferença significativa quanto ao risco de delirium.
- Recomenda-se decidir com base em preferência do paciente, risco-benefício clínico e decisão compartilhada.
- Manutenção com anestesia endovenosa ou inalatória:
- Não há conclusões sólidas de vantagem de um método específico na prevenção de delirium.
- Dados limitados indicam potencial redução de comprometimento cognitivo a curto prazo (até 30 dias) com anestesia total intravenosa, mas sem diferença consistente em avaliações de longo prazo.
- Farmacoprevenção de delirium com dexmedetomidina:
- Pode reduzir o risco de delirium em idosos, porém há maior risco de bradicardia e hipotensão.
- A força de evidência é moderada, mas ainda faltam estudos que definam dose e timing ideais para diferentes perfis de risco.
- Uso de fármacos com efeitos centrais (benzodiazepínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.):
- Não há evidências claras que permitam recomendar ou contraindicar seu uso de modo definitivo.
- Considerar os riscos e benefícios com cautela, especialmente em pacientes frágeis ou com transtornos cognitivos prévios.
Conclusão: As recomendações enfatizam a importância de identificar previamente fraquezas e vulnerabilidades em pacientes idosos submetidos a cirurgias hospitalares. A equipe multidisciplinar e a avaliação geriátrica, quando cabíveis, podem reduzir complicações. Não há preferência absoluta por anestesia geral ou neuraxial nem por agentes de manutenção intravenosa ou inalatórios quanto ao risco de delirium, devendo-se priorizar a decisão compartilhada. O uso de dexmedetomidina pode prevenir delirium em certos grupos, embora seja necessário equilibrar benefícios e efeitos cardiovasculares adversos.
Meta-Análise: Terapia Endovascular em Oclusão Vertebrobasilar Aguda Melhora os Desfechos Funcionais
19 Dez, 2024 | 19:53hContexto: A oclusão da artéria vertebrobasilar (OVB) está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. Ensaios clínicos prévios sobre terapia endovascular para OVB apresentaram resultados inconsistentes, dificultando a definição de seu papel clínico. Com a disponibilidade de novos dados de ensaios recentes, surgiu a oportunidade de avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular, bem como identificar subgrupos específicos que possam se beneficiar de modo mais consistente.
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapia endovascular na OVB aguda, comparando-a ao tratamento médico padrão, e explorar possíveis modificadores de efeito pré-especificados, como gravidade inicial do AVC, características de imagem e etiologia do evento.
Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática e meta-análise de dados individuais de pacientes provenientes de quatro ensaios clínicos randomizados (ATTENTION, BAOCHE, BASICS e BEST), publicados entre janeiro de 2010 e setembro de 2023. Incluíram-se pacientes com AVC isquêmico na circulação vertebrobasilar randomizados para terapia endovascular ou tratamento médico padrão. O desfecho primário foi estado funcional favorável em 90 dias (escala de Rankin modificada [mRS] 0–3), enquanto os desfechos secundários incluíram independência funcional (mRS 0–2), distribuição global da mRS (análise de shift), hemorragia intracraniana sintomática (HICs) e mortalidade em 90 dias. Ajustes estatísticos foram realizados para fatores de confusão, e análises de subgrupos investigaram heterogeneidade do efeito do tratamento.
Resultados: Foram incluídos 988 pacientes (556 no grupo endovascular e 432 no grupo controle), idade mediana de 67 anos. A terapia endovascular aumentou significativamente a proporção de pacientes com mRS 0–3 (45% vs 30%; OR ajustada [ORa] 2,41; IC95% 1,78–3,26) e mRS 0–2 (35% vs 21%; ORa 2,52; IC95% 1,82–3,48), reduziu o grau global de incapacidade (OR comum ajustada [cOR] 2,09; IC95% 1,61–2,71) e a mortalidade em 90 dias (36% vs 45%; ORa 0,60; IC95% 0,45–0,80). Apesar do maior risco de HICs (5% vs <1%; ORa 11,98; IC95% 2,82–50,81), o benefício funcional e de redução da mortalidade persistiu. A análise de subgrupos indicou benefício consistente na maioria das estratificações, exceto incerteza em pacientes com AVC de baixa gravidade (NIHSS <10). O tratamento mostrou eficácia em pacientes com e sem doença aterosclerótica intracraniana, bem como naqueles tratados dentro de 12 horas do início estimado do AVC.
Conclusões: A terapia endovascular na OVB aguda associa-se a melhora funcional significativa, redução da incapacidade global e da mortalidade, apesar do aumento no risco de HICs. O benefício foi robusto em variados perfis de pacientes, embora permaneça incerto em casos com sintomas muito leves ou grandes áreas de infarto na imagem inicial.
Implicações para a Prática: Os achados apoiam a consideração rotineira da terapia endovascular em pacientes com OVB aguda de moderada a alta gravidade. Embora exista aumento no risco de complicações hemorrágicas, o ganho global em desfecho funcional e sobrevida é substancial. A seleção criteriosa dos pacientes, particularmente quanto à gravidade inicial e extensão do infarto, é fundamental.
Pontos Fortes e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem a análise individual de dados de todos os principais ensaios, permitindo análise detalhada de subgrupos. Limitações envolvem possíveis vieses devido à terminação precoce de alguns estudos, exclusão de pacientes com infartos extensos ou sintomas muito leves, predominância de participantes de origem asiática (questionando a generalização) e baixa proporção de mulheres.
Pesquisas Futuras: São necessários novos ensaios para esclarecer o papel da terapia endovascular em pacientes com OVB leve, oclusão vertebral isolada, além de casos além de 24 horas do início e com grandes áreas de infarto. Pesquisas futuras também devem avaliar sua eficácia em populações mais diversas e no contexto prático do dia a dia clínico.
Diretriz: Doxiciclina como Profilaxia Pós-Exposição para Prevenção de Infecções Sexualmente Transmissíveis Bacterianas
19 Dez, 2024 | 19:30hIntrodução: Este é um resumo de uma diretriz que aborda o uso da doxiciclina como profilaxia pós-exposição (doxyPEP) para prevenir infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) bacterianas, particularmente sífilis, gonorreia e clamídia, em homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres transgênero com histórico de IST no último ano. A recomendação baseia-se em dados de ensaios clínicos randomizados, visando reduzir a reincidência de ISTs e suas complicações associadas.
Principais Recomendações:
- Aconselhar HSH e mulheres transgênero com pelo menos uma IST bacteriana (sífilis, gonorreia ou clamídia) nos últimos 12 meses sobre os benefícios, riscos e incertezas do uso da doxyPEP.
- Orientar esses indivíduos a tomar 200 mg de doxiciclina o mais breve possível, idealmente dentro de 72 horas após exposição sexual (oral, vaginal ou anal) desprotegida, para reduzir a probabilidade de infecção subsequente.
- Reforçar a necessidade de triagem regular de ISTs (a cada 3 a 6 meses), incluindo testes sorológicos para sífilis e HIV, bem como testes de amplificação de ácido nucleico para gonorreia e clamídia nos sítios de exposição.
- Incorporar serviços abrangentes de saúde sexual, como estratégias de redução de danos, uso de preservativos, vacinações recomendadas e vínculo com profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) ou cuidados para pessoas vivendo com HIV, quando apropriado, junto à doxyPEP para otimizar os resultados preventivos.
- Considerar a extensão da doxyPEP a outras populações de alto risco, incluindo pessoas heterossexuais com ISTs recorrentes, com base no julgamento clínico e na tomada de decisão compartilhada.
- Monitorar efeitos adversos, em especial efeitos gastrointestinais, e abordar preocupações quanto à resistência antimicrobiana, mantendo vigilância quanto à possibilidade de resistência da Neisseria gonorrhoeae e outras bactérias.
- Avaliar fatores sociais e éticos, garantindo acesso equitativo à doxyPEP e minimizando potenciais danos, como estigma ou violência interpessoal.
Conclusão: A implementação da doxyPEP em populações de alto risco representa um avanço importante na prevenção de ISTs bacterianas. Ao integrar o uso profilático da doxiciclina em programas de saúde sexual abrangentes, os profissionais podem reduzir a incidência de infecções e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, considerando cuidadosamente questões de resistência antimicrobiana, equidade de acesso e impactos sociais. Pesquisas futuras devem incluir mulheres cisgênero, homens transgênero, pessoas não binárias e outros grupos sob risco, bem como avaliar o impacto de longo prazo na resistência bacteriana.
Revisão: Novos e emergentes tratamentos para o transtorno depressivo maior
19 Dez, 2024 | 19:19hIntrodução: Este resumo apresenta uma revisão sobre novas e emergentes opções terapêuticas para o transtorno depressivo maior (TDM), uma condição de alta prevalência e impacto socioeconômico significativo. Embora os antidepressivos que atuam nos sistemas monoaminérgicos sejam amplamente utilizados, muitos pacientes não respondem adequadamente, resultando em depressão resistente ao tratamento. Dessa forma, novas abordagens têm sido investigadas, incluindo psicodélicos (psilocibina, cetamina/esquetamina), agentes anti-inflamatórios, moduladores opioides, neuropeptídeos, onabotulinumtoxina A, bem como terapias de neuromodulação (variações da estimulação magnética transcraniana, terapias baseadas em luz). A revisão considera eficácia, tolerabilidade, limitações metodológicas e aplicabilidade clínica dessas intervenções inovadoras.
Principais Recomendações:
- Cetamina e esquetamina: Considerar essas substâncias como tratamento adjuvante para depressão resistente, devido ao início rápido de ação antidepressiva e efeito anti-suicida. Monitorar pressão arterial e risco de habituação. A relação custo-efetividade e a eficácia prolongada permanecem incertas.
- Psicodélicos (psilocibina, ayahuasca): A psilocibina, quando administrada com suporte psicoterapêutico, pode proporcionar redução rápida dos sintomas, mas há preocupações quanto à escalabilidade, necessidade de tempo intensivo de terapeutas e possível aumento de ideação suicida. A ayahuasca apresenta resultados promissores, porém faltam dados robustos de longo prazo e protocolos padronizados.
- Neuromodulação (rTMS, theta burst, TMS acelerada, terapias de luz): A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) e suas modalidades aceleradas ou de curta duração (theta burst) demonstram eficácia modesta com boa tolerabilidade. A terapia com luz pode potencializar a neuromodulação. Não há consenso sobre protocolos ideais nem posicionamento claro dessas intervenções na linha de tratamento.
- Agentes anti-inflamatórios e outros fármacos adjuvantes: Evidências preliminares sugerem que minociclina, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), estatinas, ácidos graxos ômega-3 e a combinação buprenorfina-samidorfano podem ter papel auxiliar. Contudo, faltam ensaios robustos que confirmem eficácia e segurança a longo prazo.
- Onabotulinumtoxina A: Uma única injeção na região glabelar pode melhorar sintomas depressivos, mas o mecanismo e a durabilidade do efeito são incertos. Desafios metodológicos dificultam recomendações definitivas.
- Estimulação cerebral profunda (DBS) e terapia convulsiva magnética (MST): Procedimentos invasivos e com evidências limitadas, indicados apenas em casos extremamente refratários. Seu uso permanece experimental.
Conclusão: Os tratamentos emergentes para o TDM oferecem novas perspectivas além dos antidepressivos convencionais, potencialmente abordando a heterogeneidade da doença. No entanto, a maioria das intervenções ainda é considerada experimental, carecendo de comparações diretas com terapias estabelecidas, maior definição de protocolos e dados de longo prazo. Mais pesquisas rigorosas são necessárias para esclarecer o papel dessas estratégias na prática clínica e otimizar o cuidado ao paciente com depressão resistente.
Revisão: Manejo Não Cirúrgico da Insuficiência Venosa Crônica
19 Dez, 2024 | 13:47hIntrodução: Este é um resumo de uma revisão sobre o manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica, uma condição comum caracterizada por hipertensão venosa persistente, levando a sintomas como edema, varizes, alterações cutâneas e úlceras venosas. O foco principal é abordar fatores estruturais e funcionais que contribuem para a doença, considerando intervenções clínicas e comportamentais que podem melhorar a qualidade de vida e reduzir a progressão dos sintomas.
Principais Recomendações:
- Abordagem Multifatorial: Avaliar e manejar tanto causas estruturais (por exemplo, refluxo venoso segmentar) quanto funcionais (obesidade, fraqueza muscular, hipertensão venosa central).
- Terapia Compressiva: Recomendar o uso de meias de compressão graduada ou bandagens, ajustando o nível de compressão (geralmente entre 20-30 mm Hg ou maior) conforme tolerância e necessidade, visando reduzir edema e melhorar sintomas.
- Redução da Pressão Venosa Central: Incentivar a perda de peso em pacientes obesos, avaliar e manejar fatores como apneia obstrutiva do sono e disfunção diastólica cardíaca, evitando o uso excessivo de diuréticos.
- Exercícios e Elevação de Pernas: Orientar exercícios específicos para fortalecimento da musculatura da panturrilha e do pé, bem como a elevação frequente das pernas, a fim de melhorar o retorno venoso.
- Avaliação de Medicamentos Indutores de Edema: Realizar reconciliação medicamentosa, considerando que fármacos como bloqueadores de canal de cálcio e gabapentinoides podem contribuir para o edema.
- Intervenções Estruturais Seletivas: Em casos com refluxo venoso significativo associado a sintomas, considerar procedimentos endovenosos ou cirúrgicos como ablações, escleroterapia ou flebectomia, especialmente em presença de úlceras venosas não cicatrizantes.
Conclusão: O manejo não cirúrgico da insuficiência venosa crônica envolve intervenções clínicas, comportamentais e compressivas, buscando reduzir a hipertensão venosa e melhorar o retorno venoso. Abordar tanto aspectos estruturais quanto funcionais é essencial para otimizar sintomas, promover cicatrização de úlceras e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Manejo da Fibrilação Atrial: Evidências Atuais e Recomendações
18 Dez, 2024 | 11:09hIntrodução: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, associada a aumento no risco de acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca (IC), deterioração cognitiva e mortalidade. Este resumo apresenta um guia de revisão sobre prevenção, detecção, estratificação de risco e manejo da FA, incluindo o controle da frequência, restauração e manutenção do ritmo sinusal, bem como estratégias de anticoagulação para reduzir eventos tromboembólicos.
Principais Recomendações:
- Modificação de Fatores de Risco e Estilo de Vida: Recomenda-se perda de peso, exercício regular, cessação do tabagismo, redução do consumo de álcool e controle rigoroso da pressão arterial, em todos os estágios da FA, para prevenir surgimento, recorrência e complicações.
- Triagem e Diagnóstico: Em pacientes com fatores de risco ou AVC de origem indeterminada, considerar métodos de monitoramento contínuo (como registradores implantáveis) para detecção de FA assintomática. Confirmar o diagnóstico com ECG.
- Prevenção de AVC: Avaliar o risco de AVC e tromboembolismo com escores validados (por exemplo, CHA2DS2-VASc). Para risco anual ≥2%, indicar anticoagulação oral (preferencialmente anticoagulantes diretos como apixabana ou rivaroxabana) para reduzir o risco de AVC em até 80%. A aspirina isolada não é recomendada.
- Controle Precoce do Ritmo: Em pacientes com FA sintomática ou com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER), o controle precoce do ritmo (medicações antiarrítmicas ou ablação por cateter) pode melhorar sintomas, função cardíaca, qualidade de vida e reduzir hospitalizações.
- Ablação por Cateter: Considerar ablação como terapia de primeira linha na FA paroxística sintomática para manter ritmo sinusal e retardar a progressão da doença. Nos pacientes com FA e ICFER, a ablação melhora a função ventricular, reduz a mortalidade e as internações por IC.
- Controle da Frequência: Em casos em que o controle do ritmo não é viável ou benéfico, o controle da frequência com betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridínicos é indicado. Em situações refratárias, a ablação do nó AV com implante de marcapasso pode ser considerada.
- Estadiamento da FA e Manejo a Longo Prazo: Reconhecer os diferentes estágios da FA (risco, pré-FA, FA paroxística/persistente/ablacionada, permanente) para direcionar intervenções personalizadas. Após ablação, manter anticoagulação por pelo menos 3 meses e reavaliar o risco de AVC.
- Equidade no Acesso ao Tratamento: Garantir o acesso igualitário a terapias baseadas em diretrizes, incluindo ablação, manejo de fatores de risco e tratamento especializado em populações diversas.
Conclusão: O manejo adequado da FA, com modificação de fatores de risco, uso apropriado de anticoagulantes e controle precoce do ritmo, pode melhorar substancialmente os desfechos, reduzindo AVC, internações por IC e mortalidade. A ablação por cateter desempenha um papel fundamental para determinados pacientes, sobretudo aqueles com FA paroxística sintomática ou ICFER, enquanto a oferta equitativa de cuidados permanece essencial.
Revisão: Manejo e Abordagem do DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
18 Dez, 2024 | 10:55hIntrodução: O DRESS (Reação a Medicamento com Eosinofilia e Sintomas Sistêmicos) é uma reação cutânea adversa grave, mediada por células T, caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, envolvimento de órgãos internos e eosinofilia, após exposição prolongada a um fármaco. Conhecido também como síndrome de hipersensibilidade induzida por fármacos, o DRESS frequentemente está associado a anticonvulsivantes aromáticos, alopurinol e antibióticos, entre outros. Embora raro, é uma das reações cutâneas graves mais comuns em pacientes hospitalizados, com significativa morbimortalidade, podendo levar a óbito em até 5% dos casos. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, laboratoriais e na exclusão de diagnósticos diferenciais, incluindo outras reações cutâneas adversas graves, como Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e pustulose exantemática aguda generalizada (PEAG). Além disso, o DRESS cursa frequentemente com reativação viral (HHV-6, EBV, CMV) e pode resultar em sequelas a longo prazo, inclusive autoimunes.
Principais Recomendações:
- Remoção do fármaco implicado: Identificar e suspender prontamente o medicamento suspeito é a medida mais crucial.
- Suporte clínico e monitoramento multidisciplinar: Avaliação e acompanhamento contínuo da função hepática, renal, pulmonar, cardíaca e outros órgãos potencialmente envolvidos. Internação e monitoramento em unidade de terapia intensiva podem ser necessários em casos graves.
- Terapia com glicocorticoides sistêmicos: Utilizar prednisona ou equivalente (0,5-1 mg/kg/dia), com redução gradual após estabilização. Pulsoterapia pode ser considerada em casos refratários.
- Tratamentos poupadores de glicocorticoide: Em situações de risco para infecção ou complicações dos esteroides, considerar imunossupressores adicionais (ciclosporina, micofenolato) ou terapias biológicas (anti-IL-5, inibidores de JAK) em casos selecionados.
- Considerar testes diagnósticos específicos: Embora não exista teste diagnóstico validado, biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de outras condições. Testes de contato, intradérmicos e exames para HLA podem orientar suspeitas de drogas específicas.
- Acompanhamento a longo prazo: Monitorar pacientes após resolução do quadro, considerando a possibilidade de recaídas, reativações virais e desenvolvimento de doenças autoimunes. Suporte psicológico e monitoramento de complicações orgânicas a longo prazo são recomendados.
Conclusão: O DRESS é uma reação grave e multifacetada, que exige identificação precoce do fármaco causador, tratamento com glicocorticoides e, quando necessário, outras terapias imunomoduladoras. O acompanhamento prolongado é essencial devido aos riscos de recaídas, sequelas orgânicas e desenvolvimento de doenças autoimunes. A colaboração entre dermatologistas, alergistas, imunologistas e outros especialistas é fundamental para uma abordagem eficaz e personalizada.
Estudo randomizado: Uma dose única de ceftriaxona reduz a pneumonia associada à ventilação mecânica precoce em pacientes com lesão cerebral aguda
17 Dez, 2024 | 09:52hBackground: Pacientes com lesão cerebral aguda apresentam alto risco de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), especialmente a PAV precoce. Embora a profilaxia antibiótica de curta duração seja discutida, faltam evidências robustas sobre seu real benefício. Este estudo avalia o impacto de uma única dose precoce de ceftriaxona na incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda.
Objetivo: Determinar se a administração única e precoce de ceftriaxona reduz a incidência de PAV precoce (entre o 2º e o 7º dia de ventilação mecânica) em pacientes adultos com lesão cerebral aguda comatosos (Escala de Coma de Glasgow ≤12) que necessitam de ventilação mecânica por pelo menos 48 horas.
Métodos: Este foi um ensaio multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo e com avaliadores mascarados, conduzido em nove unidades de terapia intensiva (UTI) de oito hospitais universitários na França. Pacientes adultos comatosos após trauma craniano, acidente vascular encefálico (AVE) ou hemorragia subaracnóidea foram randomizados (1:1) para receber ceftriaxona 2 g intravenosa ou placebo, uma única vez, dentro das primeiras 12 horas após a intubação orotraqueal. Os avaliadores de desfechos estavam mascarados quanto à alocação. A variável primária foi a incidência de PAV precoce confirmada por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos. O desfecho foi analisado em uma população de intenção de tratar modificada, excluindo pacientes que não deram consentimento ou que não receberam a intervenção alocada devido a critérios de não elegibilidade identificados após a randomização.
Resultados: Foram incluídos 319 pacientes na análise final (162 no grupo ceftriaxona e 157 no grupo placebo). A incidência de PAV precoce foi significativamente menor no grupo ceftriaxona (14%) do que no grupo placebo (32%) (HR 0,60 [IC95% 0,38–0,95]; p=0,030). Além disso, o grupo ceftriaxona apresentou redução na incidência global de PAV, menor exposição à ventilação mecânica e menor uso de antibióticos, redução na permanência na UTI e no hospital, bem como menor mortalidade aos 28 dias (15% vs 25%). A ceftriaxona não esteve associada ao aumento de microrganismos resistentes ou a eventos adversos significativos atribuíveis ao antibiótico.
Conclusões: Uma única dose precoce de ceftriaxona reduziu a incidência de PAV precoce em pacientes com lesão cerebral aguda, sem impacto negativo na resistência bacteriana ou eventos adversos relacionados. Esses achados sugerem a inclusão desta medida em protocolos de prevenção de PAV nessa população.
Implicações para a Prática: A profilaxia antibiótica com dose única de ceftriaxona pode integrar os bundles de prevenção da PAV em pacientes com lesão cerebral, reduzindo eventos respiratórios adversos e potencialmente melhorando os resultados clínicos. Apesar do benefício demonstrado, é aconselhável manter cautela na adoção generalizada desta estratégia, considerando o impacto global do uso de antibióticos e a necessidade de monitorar a resistência bacteriana.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem o desenho multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, além da avaliação mascarada dos desfechos. A ausência de desfechos microbiológicos mais detalhados sobre a microbiota intestinal e a falta de avaliação do impacto a longo prazo na resistência antimicrobiana são limitações. Embora este estudo sugira benefícios clínicos importantes, novos trabalhos são necessários para confirmar a segurança microbiológica a longo prazo e avaliar o efeito sobre desfechos neurológicos.
Futuras Pesquisas: Estudos adicionais devem focar no impacto da profilaxia antibiótica sobre a microbiota, a resistência bacteriana a longo prazo e os desfechos neurológicos funcionais, além de avaliar a aplicabilidade desta estratégia em outros grupos de pacientes criticamente enfermos.