Arquivos do dia: Janeiro 2, 2025
Infecções por Influenza Aviária A(H5N1) em Humanos: Doença Predominantemente Leve em Trabalhadores Expostos a Animais Infectados
2 Jan, 2025 | 13:53hEste estudo descreve os casos de infecção por influenza aviária A(H5N1) em adultos nos Estados Unidos, entre março e outubro de 2024, em um cenário de surtos em aves e em vacas leiteiras. A investigação foi iniciada após a observação de sinais clínicos sugestivos de infecção em profissionais que atuavam na depopulação de aves infectadas ou na ordenha e manejo de vacas com mastite por A(H5N1).
O objetivo principal foi avaliar as características clínicas, o histórico de exposição e a evolução dos casos humanos, bem como entender as possíveis vias de transmissão e a gravidade do quadro em uma população ocupacionalmente exposta.
Os métodos incluíram monitoramento de trabalhadores potencialmente expostos ao vírus, coleta de amostras respiratórias e conjuntivais de pessoas sintomáticas, além de testes laboratoriais de RT-PCR para subtipagem do vírus influenza A(H5). Entrevistas padronizadas investigaram fatores de risco e adoção de equipamentos de proteção individual (EPI).
Os resultados mostraram 46 casos confirmados em seis estados, dos quais 45 apresentavam vínculo ocupacional com animais infectados ou possivelmente infectados (20 com aves, 25 com vacas). Destes, 93% tiveram conjuntivite, cerca de 49% apresentaram febre e 36% sintomas respiratórios. Quinze pacientes (33%) tiveram apenas conjuntivite. Não houve mortes e apenas um caso sem exposição conhecida foi hospitalizado, embora por sintomas não respiratórios. A maioria dos casos recebeu tratamento com oseltamivir, iniciado em média até dois dias após o início dos sintomas. Não foi detectada transmissão sustentada de pessoa para pessoa. Entretanto, o uso de EPI foi considerado subótimo, principalmente entre profissionais de laticínios.
As conclusões indicam que, até o momento, o vírus A(H5N1) em humanos se manifestou de forma predominantemente leve nos Estados Unidos, com duração curta de sintomas e forte associação à exposição ocupacional direta. A ausência de transmissão sustentada sugere risco baixo para a população em geral, mas reforça a necessidade de vigilância ativa e aprimoramento de medidas de proteção individual.
Como implicações para a prática, recomenda-se o fortalecimento das orientações sobre uso adequado de EPI — especialmente na proteção ocular e respiratória —, a manutenção de monitoramento intensivo e a prescrição de antivirais precocemente para trabalhadores com exposição confirmada e sintomas sugestivos.
Entre os pontos fortes do estudo estão a ampla vigilância em diversos estados e a incorporação de swabs conjuntivais como ferramenta de diagnóstico. Como limitações, destaca-se a possibilidade de subnotificação de casos leves ou assintomáticos e lacunas em dados mais detalhados de exposição ocupacional.
Pesquisas futuras devem aprofundar o papel de diferentes vias de transmissão, especialmente contato com leite não pasteurizado, bem como avaliar potenciais mutações do vírus que possam influenciar a gravidade e a transmissibilidade entre humanos.
Referência
Garg S, Reinhart K, Couture A, Kniss K, Davis CT, Kirby MK, Murray EL, et al. Highly Pathogenic Avian Influenza A(H5N1) Virus Infections in Humans. New England Journal of Medicine. Publicado em 31 de dezembro de 2024. Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2414610
Editorial relacionado
Ison MG, Marrazzo J. The Emerging Threat of H5N1 to Human Health. New England Journal of Medicine. Publicado em 31 de dezembro de 2024. Link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2416323
Meta-análise de Dose-Resposta: Pelo menos 150 minutos semanais de exercício aeróbico são necessários para redução significativa de cintura e gordura
2 Jan, 2025 | 09:30hEste estudo surgiu diante do crescente desafio de sobrepeso e obesidade em todo o mundo, condições que acarretam riscos importantes para a saúde, como diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. O objetivo foi investigar se existe uma relação dose-resposta entre a prática de exercícios aeróbicos (em diferentes durações e intensidades) e a redução de peso corporal, circunferência da cintura e gordura corporal em adultos com sobrepeso ou obesidade.
Para alcançar este objetivo, realizou-se uma meta-análise com 116 ensaios clínicos randomizados, totalizando 6880 participantes, a maioria (61%) mulheres, com idade média de 46 anos. Os estudos compararam grupos que fizeram treinamento aeróbico supervisionado, em modalidades como caminhada ou corrida, por pelo menos 8 semanas, com grupos controle sem intervenção.
Os resultados mostram que cada incremento de 30 minutos por semana de exercício aeróbico se associou a reduções graduais do peso corporal (em média 0,52 kg a menos), da circunferência da cintura (aproximadamente 0,56 cm a menos) e do percentual de gordura corporal (cerca de 0,37 ponto percentual a menos). Houve também diminuição significativa das áreas de tecido adiposo visceral e subcutâneo. Embora o treino aeróbico de qualquer duração ofereça algum benefício, os resultados apontam que a prática de pelo menos 150 minutos semanais, em intensidade moderada ou superior, foi necessária para alcançar reduções clinicamente relevantes na cintura e na gordura corporal.
Conclui-se que a prática regular de exercício aeróbico pode contribuir de maneira importante para o manejo do sobrepeso e da obesidade, reduzindo medidas antropométricas e melhorando a composição corporal. Entretanto, alcançar um volume igual ou superior a 150 minutos semanais de exercício, especialmente em intensidades moderadas a vigorosas, parece ser crucial para resultados mais expressivos.
Na prática clínica, essas descobertas reforçam as diretrizes atuais que recomendam a inclusão do exercício aeróbico como parte fundamental do tratamento da obesidade. Ressalta-se, porém, a necessidade de cautela na prescrição, observando eventuais limitações muscoesqueléticas e progressão adequada de intensidade. Entre os pontos fortes do estudo destacam-se o amplo conjunto de ensaios analisados e a avaliação dose-resposta; como limitações, a heterogeneidade dos protocolos de exercício e a possível variabilidade na aderência. Pesquisas futuras podem explorar o impacto de diferentes intensidades e modalidades de exercício ao longo de períodos mais prolongados, bem como avaliar mais detalhadamente a qualidade de vida e o uso de medicações em diversos subgrupos de pacientes.
Referência:
Jayedi A, Soltani S, Emadi A, et al. Aerobic Exercise and Weight Loss in Adults: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. JAMA Network Open. 2024;7(12):e2452185. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.52185
Resultados Preliminares Sugerem Benefícios da Adição de Pembrolizumabe à Radioterapia e Cirurgia em Sarcomas de Extremidade em Estágio III
2 Jan, 2025 | 09:00hEste estudo analisou pacientes com sarcomas de partes moles em estágio III, de alto ou intermediário grau (sarcoma pleomórfico indiferenciado ou lipossarcoma pleomórfico/dediferenciado) localizados nas extremidades ou na cintura de membros. Sabendo-se que cerca de metade dos pacientes pode desenvolver metástases, pesquisadores investigaram se a inclusão do pembrolizumabe ao tratamento padrão (radioterapia pré-operatória e cirurgia) traria melhora na sobrevida livre de doença.
O objetivo principal foi avaliar a sobrevida livre de doença em 143 pacientes recrutados em 20 centros acadêmicos na Austrália, Canadá, Itália e Estados Unidos. Os participantes foram divididos em dois grupos: grupo controle, recebendo apenas a radioterapia pré-operatória seguida de cirurgia; e grupo experimental, submetido à mesma radioterapia associada ao pembrolizumabe (antes, durante e após a irradiação), além de ciclos adjuvantes após a cirurgia.
O desenho do estudo foi randomizado e aberto, incluindo adultos e adolescentes a partir de 12 anos com tumores maiores que 5 cm, sem indicação de quimioterapia no protocolo. A terapia experimental combinou pembrolizumabe (200 mg a cada 3 semanas) à radioterapia de 50 Gy em 25 frações, seguida por cirurgia. O acompanhamento mediano foi de 43 meses.
Os resultados mostraram que o grupo que recebeu pembrolizumabe obteve maior sobrevida livre de doença em 2 anos (67% vs 52%). Porém, eventos adversos de grau 3 ou superior foram mais frequentes entre os que receberam a medicação (56% no grupo experimental versus 31% no grupo controle), reforçando a necessidade de avaliar cuidadosamente toxicidades e condições clínicas de cada paciente.
Assim, a associação de pembrolizumabe à radioterapia e cirurgia demonstrou resultados promissores para sarcomas localizados de alto risco, servindo como uma possível opção terapêutica para determinados casos. Contudo, a prudência se faz necessária em relação aos riscos de toxicidade e à falta de dados de seguimento mais longo, sobretudo quanto à sobrevida global.
Na prática clínica, o uso de imunoterapia pode representar uma alternativa ou complemento à quimioterapia convencional, principalmente levando em consideração o perfil de efeitos colaterais. Ainda assim, a indicação deve ser discutida caso a caso, considerando-se a escassez de dados robustos sobre efeitos a longo prazo e a heterogeneidade dos subtipos de sarcoma.
Entre os pontos fortes do estudo destacam-se a randomização, a avaliação bem definida da sobrevida livre de doença e a inclusão de diversos centros. Já como limitações, o tamanho reduzido da amostra (por se tratar de doença rara) e a impossibilidade de conclusões definitivas em subgrupos específicos, como os tipos histológicos menos representados, devem ser levados em conta.
Como perspectivas futuras, recomenda-se avaliar a associação de pembrolizumabe a diferentes estratégias (por exemplo, outros esquemas de dose de radioterapia ou combinada a quimioterápicos). Estudos maiores e com maior tempo de acompanhamento poderão confirmar, ou não, se as tendências observadas se traduzem em benefício duradouro para mais pacientes.
Referência
Mowery YM, Ballman KV, Hong AM, Schuetze SM, Wagner AJ, Monga V, et al. Safety and efficacy of pembrolizumab, radiation therapy, and surgery versus radiation therapy and surgery for stage III soft tissue sarcoma of the extremity (SU2C-SARC032): an open-label, randomised clinical trial. The Lancet. 2024;404(10467). DOI: http://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01812-9
Meta-Análise Bayesiana Sugere Maior Risco de Mortalidade com Altas Doses de Proteína em Pacientes Críticos
2 Jan, 2025 | 08:30hTrata-se de uma análise que surgiu do contexto em que diretrizes de nutrição recomendam administrações proteicas elevadas (1,2 g/kg/d a 2,0 g/kg/d) para pacientes em estado crítico, com a justificativa de minimizar a perda muscular e melhorar desfechos clínicos. No entanto, pesquisas recentes questionam o real benefício dessa estratégia, motivando a condução de uma revisão sistemática e meta-análise sob a ótica bayesiana. O objetivo central foi responder se uma maior oferta de proteína, quando comparada a uma oferta menor, influencia a mortalidade, infecções, tempo de ventilação mecânica e qualidade de vida de pacientes graves internados em UTI.
Para alcançar esse objetivo, os autores incluíram ensaios clínicos randomizados que compararam doses diferentes de proteína, mantendo semelhante o aporte energético em ambos os grupos. Foram analisados 22 estudos, totalizando 4.164 pacientes. A estratégia de análise foi a aplicação de modelos bayesianos hierárquicos, escolhidos por permitirem estimar probabilidades de efeitos benéficos ou prejudiciais em diversos limiares clínicos. No geral, a dose de proteína no grupo “alto aporte” foi de cerca de 1,5 g/kg/d, enquanto a do grupo “baixo aporte” foi de 0,9 g/kg/d.
Entre os resultados, destacou-se a probabilidade de 56,4% de que o maior aporte proteico aumente a mortalidade, enquanto a chance de redução da mortalidade não pôde ser completamente descartada, mas se mostrou menos provável (43,6%). De forma semelhante, observou-se indicativo de maior probabilidade de infecções no grupo que recebia proteínas mais elevadas, apesar de não ter havido efeitos clinicamente relevantes sobre duração da ventilação mecânica. Em relação à qualidade de vida, poucos estudos relataram esse desfecho; ainda assim, a análise sugere que uma oferta proteica alta pode exercer um impacto negativo, embora essa conclusão mereça cautela.
Conclui-se que, apesar de diretrizes históricas encorajarem a oferta proteica mais elevada, a presente meta-análise bayesiana aponta maior probabilidade de dano associado a essa prática e uma baixa chance de benefício clínico substancial. Como implicações para a prática, os achados reforçam a necessidade de individualizar a prescrição nutricional em pacientes críticos, evitando a suposição de que mais proteína seja sempre melhor. Ainda que sejam resultados relevantes, há pontos fortes e limitações a considerar. Entre os pontos fortes, inclui-se o uso de metodologia rigorosa, abrangendo estudos multicêntricos recentes e análise bayesiana, que estima probabilidades de benefício e de dano de forma mais flexível que análises frequentistas convencionais. Já as limitações incluem a heterogeneidade das doses proteicas e das definições de infecção, além de viés de publicação sugerido na análise de mortalidade. É necessário prudência antes de generalizar os resultados a todos os perfis de pacientes críticos, pois subgrupos específicos podem se beneficiar ou ser prejudicados em graus diferentes pela oferta proteica.
Para pesquisas futuras, recomenda-se a realização de ensaios clínicos multicêntricos adicionais que avaliem protocolos de dosagem proteica focados em subgrupos específicos (por exemplo, pacientes com insuficiência renal ou com maior gravidade clínica) e que explorem mecanismos fisiológicos subjacentes aos possíveis efeitos adversos da suplementação proteica elevada.
Referência:
Heuts S, Lee ZY, Lew CCH, et al. Higher Versus Lower Protein Delivery in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. Critical Care Medicine. Publicado em 27 de dezembro de 2024. DOI: http://doi.org/10.1097/CCM.0000000000006562
Estudo sugere que práticas de Atenção Primária com maior uso de telessaúde podem reduzir alguns cuidados de baixo valor
2 Jan, 2025 | 08:00hO estudo, conduzido entre 2019 e 2022, envolveu 577.928 beneficiários do Medicare em Michigan, todos vinculados a 2.552 práticas de Atenção Primária, classificadas em três níveis de uso de telessaúde (baixo, médio e alto). Com base em uma coorte retrospectiva os pesquisadores buscaram esclarecer se a adoção mais intensa de telessaúde nas práticas médicas influenciaria o fornecimento de serviços de baixo valor, definidos como intervenções com pouco ou nenhum benefício clínico, capazes de acarretar custos desnecessários ou até causar danos aos pacientes.
Os resultados indicaram que práticas com nível alto de telessaúde apresentaram redução na taxa de rastreamento de câncer de colo do útero em mulheres acima de 65 anos e nos testes de tireoide de baixo valor, em comparação com práticas de uso baixo de telessaúde. Esses dois procedimentos são considerados “baseados em consultório” (no caso do exame de Papanicolaou) ou requerem coleta laboratorial que pode ser menos frequente quando as consultas são virtuais (caso dos testes de tireoide). Por outro lado, não houve diferença significativa entre práticas de uso alto versus baixo de telessaúde para a maioria das demais modalidades de baixo valor, como exames de imagem para dores lombares não complicadas ou rastreamento de câncer colorretal em indivíduos acima de 85 anos. Em alguns serviços, houve até um aumento modesto, embora sem associação clara com o uso de telessaúde.
Esses achados sugerem que a telessaúde, por si só, não está vinculada a um crescimento do cuidado de baixo valor na Atenção Primária, trazendo certo alento aos formuladores de políticas que temiam maior volume de procedimentos desnecessários pela conveniência das consultas virtuais. Pelo contrário, o menor número de visitas presenciais pode ter reduzido a oportunidade de realizar certos exames de pouca utilidade, como o de câncer cervical acima de 65 anos ou alguns testes de tireoide. Ainda assim, mais estudos são necessários para avaliar possíveis efeitos sobre outros tipos de intervenções, incluindo prescrições de medicamentos potencialmente ineficazes ou desnecessários.
Do ponto de vista clínico, as práticas podem se beneficiar da integração da telessaúde, desde que mantenham a avaliação criteriosa de quais exames e procedimentos são realmente indicados. Ao mesmo tempo, é importante ressaltar que algumas limitações do método incluem a impossibilidade de avaliar todos os tipos de cuidados de baixo valor (por exemplo, prescrições de antibióticos sem necessidade) e o fato de a análise englobar apenas beneficiários do Medicare no estado de Michigan. Entre os pontos fortes, destaca-se o uso de dados amplos, de longa duração (2019-2022), o que permitiu compreender melhor o impacto real da telessaúde após o auge da pandemia.
Pesquisas futuras poderiam aprofundar a análise do impacto da telessaúde em outros contextos, como a prescrição de antibióticos ou a indicação de procedimentos invasivos, bem como explorar grupos populacionais diferentes, de modo a confirmar se as mesmas tendências se mantêm. No cenário atual, os resultados trazem subsídios importantes para embasar políticas de reembolso e regulação da telessaúde, evidenciando que a prática, quando bem utilizada, não necessariamente induz a mais gastos supérfluos e pode até evitar certos procedimentos dispensáveis.
Referência
Liu T, Zhu Z, Thompson MP, et al. Primary Care Practice Telehealth Use and Low-Value Care Services. JAMA Netw Open. 2024;7(11):e2445436. DOI: http://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.45436