Arquivos do dia: Dezembro 24, 2024

Gestão da sepse em adultos em contextos com recursos limitados: consenso global de especialistas via método Delphi

24 Dez, 2024 | 10:27h

Introdução: Trata-se de um resumo de uma revisão/diretriz que visa fornecer declarações de prática clínica para o manejo da sepse em adultos em contextos com recursos limitados. O texto reflete um consenso internacional obtido por meio de um método Delphi, envolvendo especialistas de diversos países, com foco em recomendações aplicáveis onde o acesso a leitos de UTI, monitorização avançada, exames laboratoriais e profissionais capacitados é escasso. O objetivo principal é complementar as diretrizes existentes, propondo estratégias que considerem as peculiaridades locais, diferenças epidemiológicas e limitações estruturais.

Principais Recomendações:

1. Local de cuidado e transferência
   • Em caso de inexistência de UTI disponível, recomenda-se a admissão e o tratamento do paciente em setor alternativo, com monitorização mínima de sinais vitais, status neurológico e perfusão periférica.
   • Antes de transferir o paciente para outro centro, garantir via aérea patente, suporte respiratório adequado, acesso venoso funcional, fluidos e administração de antimicrobianos.
   • Utilizar protocolos de referência e telemedicina (quando possível) para guiar condutas em lugares sem especialista em terapia intensiva.
2. Diagnóstico e parâmetros clínicos
   • Usar escore qSOFA (quando aplicável) para triagem e identificação de sepse em áreas de recursos limitados, reconhecendo suas limitações.
   • Avaliar perfusão tecidual por meio de tempo de enchimento capilar (TEC), nível de consciência e diurese horária.
   • Monitorar diurese de forma rotineira (com cateter vesical em pacientes em choque séptico), especialmente onde a dosagem de lactato não estiver disponível.
3. Reanimação hemodinâmica
   • Em ausência de lactato sérico, guiar a reposição volêmica pelo TEC, diurese e sinais clínicos de perfusão.
   • Aplicar testes de responsividade a fluidos, como elevação passiva de pernas, variação de pressão de pulso ou ultrassonografia, quando possível.
   • Usar soluções balanceadas (ex.: Ringer lactato ou Hartmann) em vez de soro fisiológico 0,9%, preferencialmente.
   • Reconhecer que em infecções tropicais (como malária, dengue) a reposição agressiva de fluidos pode ser prejudicial devido à maior permeabilidade capilar e ao risco de sobrecarga hídrica. Avaliar regularmente sinais de perfusão e diurese, ajustando o volume de acordo com a resposta clínica para evitar complicações como edema pulmonar.
   • Empregar adrenalina (epinefrina) como vasopressor alternativo quando noradrenalina ou vasopressina não estiverem disponíveis.
   • Na impossibilidade de acesso venoso central, vasopressores podem ser iniciados e mantidos em acesso periférico com vigilância contínua de extravasamento.
4. Antimicrobianos
   • Iniciar antimicrobianos em até 1 hora, sempre que houver suspeita forte de sepse ou choque séptico.
   • Em áreas com limitações de exames diagnósticos, se houver suspeita de infecção grave, não retardar antibióticos.
   • Em casos de suspeita de parasitas (ex.: malária), introduzir antiparasitários precocemente.
   • Para encurtar duração de terapia, avaliar melhora clínica, redução de leucócitos e ausência de foco infeccioso ativo; exames adicionais (como PCT ou PCR) podem não estar disponíveis em cenários de poucos recursos.
5. Suporte Respiratório
   • Em insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, utilizar ventilação não invasiva (VNI) como opção aceitável quando não houver acesso a alto fluxo nasal (HFNO), com monitorização de possíveis falhas.

Conclusão: As recomendações fornecem orientações concretas para profissionais de saúde em diversos níveis de complexidade, apoiando o reconhecimento precoce e manejo adequado da sepse em ambientes com escassez de leitos de UTI, equipamentos e recursos humanos especializados. Ao adaptar práticas baseadas em evidências às limitações locais, espera-se melhorar os resultados clínicos, reduzir mortalidade e promover maior equidade no tratamento da sepse globalmente.

Referência:
Thwaites, L., Nasa, P., Abbenbroek, B. et al. Management of adult sepsis in resource-limited settings: global expert consensus statements using a Delphi method. Intensive Care Medicine (2024). Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-024-07735-7

 

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Levofloxacina para prevenir tuberculose resistente a múltiplas drogas: resultados de ensaio clínico no Vietnã

24 Dez, 2024 | 09:49h

Este estudo avaliou se um regime de seis meses de levofloxacina, comparado a placebo, poderia prevenir tuberculose em contatos domiciliares de pacientes com tuberculose resistente à rifampicina ou multidroga (MDR). A motivação foi a urgência em conter a disseminação de cepas resistentes, especialmente em regiões de alta incidência como o Vietnã.

O objetivo central consistiu em verificar se o tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, utilizando levofloxacina, reduziria novos casos de tuberculose confirmada bacteriologicamente em até 30 meses de seguimento. Para isso, conduziu-se um ensaio duplo-cego, em que contatos domiciliares com teste tuberculínico positivo ou comorbidades específicas (como HIV) foram alocados para receber diariamente comprimidos de levofloxacina (dose ajustada por peso) ou placebo, por 180 dias.

Os participantes foram acompanhados por até 30 meses, com visitas periódicas para avaliação clínica, adesão ao tratamento e detecção de tuberculose ativa por métodos laboratoriais (cultura e testes moleculares). Entre os 2041 participantes randomizados, 1995 (97,7%) completaram 30 meses de seguimento ou tiveram desfecho primário. A incidência de tuberculose confirmada foi de 0,6% no grupo que recebeu levofloxacina, em comparação com 1,1% no grupo placebo. Isso se traduziu em uma razão de taxas de incidência de 0,55, porém sem significância estatística. Eventos adversos de grau 3 ou 4 foram pouco frequentes e similares entre os grupos, mas reações de menor gravidade (como sintomas musculoesqueléticos) foram mais comuns com levofloxacina (31,9% vs. 13,0%). Não houve aumento de resistência a fluoroquinolonas após o uso prolongado da droga.

Concluiu-se que, embora tenha havido redução numérica de casos de tuberculose com levofloxacina, o intervalo de confiança amplo impediu afirmar eficácia definitiva. Ainda assim, o regime foi bem tolerado na maior parte dos casos e não gerou resistência adquirida preocupante. Como implicação para a prática, o estudo indica o potencial de regimes à base de fluoroquinolonas para profilaxia de contatos com tuberculose resistente, mas recomenda cautela em relação à adesão e aos possíveis efeitos adversos leves.

Entre os pontos fortes, destacam-se o desenho duplo-cego, placebo-controlado, a alta taxa de seguimento (mais de 97% dos participantes) e a criteriosa exclusão de casos de tuberculose prevalente antes da randomização. As limitações incluem a incidência de tuberculose menor que a esperada, o que reduziu o poder estatístico, e o fato de os resultados se aplicarem a uma população onde a coinfecção por HIV é baixa. Pesquisas futuras poderão envolver novas estratégias de profilaxia para contextos em que haja maior prevalência de resistência às fluoroquinolonas, bem como avaliar o impacto de regimes mais curtos ou alternativas como delamanid.

Referência (Artigo Original): 
Fox GJ, Nhung NV, Binh NC, et al. Levofloxacin for the Prevention of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Vietnam. N Engl J Med. 2024;391:2304-2314. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMoa2314325

Editorial Relacionado:
Dorman SE. Levofloxacin Preventive Therapy for Persons Exposed to MDR Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391:2376-2378. DOI: http://doi.org/10.1056/NEJMe2413531

 

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