Terapia Intensiva
Estudo Randomizado: Estratégia Liberal versus Restritiva de Transfusão em Hemorragia Subaracnoide
16 Dez, 2024 | 08:24hBackground: A hemorragia subaracnoide (HSA) aneurismática é uma condição neurológica grave, frequentemente associada a alta mortalidade, déficit neurológico e impacto na qualidade de vida. A anemia é comum nesses pacientes e pode piorar a oxigenação cerebral, contribuindo para desfechos desfavoráveis. Entretanto, não estava claro se uma estratégia transfusional mais liberal, em comparação a uma mais restritiva, poderia melhorar os resultados funcionais a longo prazo.
Objetivo: Avaliar se uma estratégia liberal de transfusão de concentrados de hemácias (limite de hemoglobina ≤10 g/dL) melhora o desfecho neurológico funcional em 12 meses, em comparação a uma estratégia restritiva (limite de hemoglobina ≤8 g/dL), em pacientes com HSA aneurismática e anemia.
Métodos: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto e pragmático, conduzido em 23 centros especializados. Pacientes adultos críticos com primeira HSA aneurismática, internados até 10 dias após a admissão, foram designados aleatoriamente para uma estratégia transfusional liberal ou restritiva. O desfecho primário foi a ocorrência de resultado neurológico desfavorável aos 12 meses, definido como escore ≥4 na escala modificada de Rankin (0-6, escores mais altos indicam maior incapacidade). Desfechos secundários incluíram medidas funcionais (FIM), qualidade de vida (EQ-5D-5L) e VAS, bem como complicações neurológicas, incluindo vasoespasmo e isquemia cerebral tardia. A avaliação de resultados foi mascarada quanto à alocação do paciente.
Resultados: Participaram 742 pacientes. Aos 12 meses, desfecho neurológico desfavorável ocorreu em 33,5% do grupo liberal e 37,7% do grupo restritivo (RR: 0,88; IC95%: 0,72–1,09; p=0,22). Não houve diferenças clinicamente significativas na pontuação do FIM, no EQ-5D-5L ou na VAS entre os grupos. A mortalidade em 12 meses foi semelhante em ambos os grupos (cerca de 27%). O vasoespasmo radiográfico ocorreu menos frequentemente no grupo liberal, porém sem tradução clara em melhoria funcional. A incidência de efeitos adversos relacionados à transfusão foi semelhante entre as estratégias.
Conclusões: Em pacientes com HSA aneurismática e anemia, a adoção de uma estratégia transfusional liberal em comparação à restritiva não resultou em redução significativa do risco de desfecho neurológico desfavorável em 12 meses.
Implicações para a Prática: Os achados indicam que manter limiares mais elevados de hemoglobina não traz benefício funcional substancial a longo prazo em HSA. Uma abordagem transfusional mais conservadora, conforme o limiar mais baixo (≤8 g/dL), pode ser considerada na ausência de outras indicações, reduzindo exposição a hemocomponentes sem evidência clara de prejuízo.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem desenho randomizado multicêntrico, avaliação centralizada e mascarada dos desfechos e acompanhamento de 12 meses. Como limitação, não se pode excluir a possibilidade de efeitos benéficos mais sutis não detectados, bem como o fato de as equipes assistenciais conhecerem as estratégias. Além disso, o limiar liberal empregado e as ferramentas de avaliação do desfecho podem não capturar plenamente potenciais melhorias funcionais de menor magnitude.
Pesquisas Futuras: Investigações futuras podem avaliar estratégias transfusionais personalizadas, explorar limiares intermediários e utilizar instrumentos mais sensíveis ao desempenho funcional e à qualidade de vida em longo prazo, bem como incorporar biomarcadores de isquemia cerebral mais precocemente.
Manejo e Recomendações para Crises Hiperglicêmicas em Adultos com Diabetes
15 Dez, 2024 | 10:16hIntrodução: As crises hiperglicêmicas – incluindo a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) – são complicações agudas graves do diabetes tipo 1 e tipo 2, associadas a risco aumentado de morbidade e mortalidade. Nos últimos anos, observou-se um aumento global nas taxas de CAD e EHH, impulsionado por fatores como má adesão terapêutica, infecções, condições socioeconômicas adversas, uso de certos medicamentos (como inibidores de SGLT2) e fatores psicossociais. Este consenso, fruto da colaboração entre ADA, EASD, JBDS, AACE e DTS, atualiza as recomendações sobre epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prevenção da CAD e do EHH em adultos, fornecendo orientações para melhorar o cuidado clínico e os desfechos dos pacientes.
Recomendações Principais:
- Diagnóstico e Classificação:
- CAD: Diagnóstico baseado em hiperglicemia (>11,1 mmol/l ou 200 mg/dl, ou histórico prévio de diabetes), cetonemia elevada (β-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/l) e acidose metabólica (pH <7,3 ou bicarbonato <18 mmol/l).
- EHH: Definido por hiperglicemia grave (frequentemente >33,3 mmol/l ou 600 mg/dl), hiperosmolalidade (>320 mOsm/kg), desidratação significativa e ausência de cetose importante.
- CAD pode ser classificada em leve, moderada ou grave conforme alterações ácido-base e estado mental.
- Atenção a casos de CAD euglicêmica, especialmente em pacientes em uso de inibidores de SGLT2.
- Terapia com Fluidos e Eletrólitos:
- Iniciar reposição com solução cristalóide isotônica para restabelecer o volume intravascular, corrigir a perfusão tecidual e reduzir a hiperglicemia.
- Após estabilização, ajustar fluidos considerando estado hemodinâmico, sódio sérico e glicemia.
- Incluir dextrose quando a glicose plasmática cair abaixo de ~13,9 mmol/l (250 mg/dl) para permitir continuidade da insulina e correção completa da acidose cetônica.
- Monitorar e corrigir potássio para prevenir hipocalemia potencialmente fatal.
- Terapia com Insulina:
- Iniciar insulina intravenosa de ação rápida (taxa fixa ou protocolos ajustáveis) tão logo seja viável, após assegurar níveis adequados de potássio.
- No CAD leve a moderada, o uso de insulina subcutânea de ação rápida em ambiente adequado é uma opção.
- Manter insulina até a resolução da CAD (pH ≥7,3, bicarbonato ≥18 mmol/l, β-hidroxibutirato <0,6 mmol/l) ou do EHH (osmolaridade <300 mOsm/kg, melhora do estado mental).
- Transição cuidadosa da insulina intravenosa para subcutânea, garantindo sobreposição de 1-2 horas para evitar recorrência da hiperglicemia.
- Outros Aspectos Terapêuticos:
- Bicarbonato: Evitar uso rotineiro; considerar apenas se pH <7,0.
- Fosfato: Corrigir apenas se valores muito baixos (<1,0 mmol/l) e associado a fraqueza muscular significativa.
- Avaliar e tratar causas precipitantes (infecções, omissão de insulina, medicamentos, estresse fisiológico).
- Considerar aspectos psicossociais, depressão, distúrbios alimentares e determinantes sociais da saúde, que aumentam o risco de crises recorrentes.
Conclusão: A aplicação sistemática das recomendações, incluindo diagnóstico precoce, manejo intensivo de fluidos, insulina e eletrólitos, correção das causas precipitantes e atenção às condições socioeconômicas e psicológicas, é fundamental para melhorar o prognóstico. Ao padronizar o cuidado, espera-se redução da morbidade, mortalidade e dos custos relacionados às crises hiperglicêmicas, além de melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Estudo de coorte retrospectivo: Uso de medicamentos para pressão arterial sob demanda e risco aumentado de lesão renal aguda e outros desfechos adversos em pacientes internados em hospitais do VA
8 Dez, 2024 | 18:36hContexto: Pressões arteriais elevadas e assintomáticas são frequentes no ambiente hospitalar e muitas vezes tratadas com medicamentos para pressão arterial sob demanda (tanto de uso recorrente quanto em dose única). Há preocupação de que essa prática possa levar a reduções rápidas e potencialmente perigosas da pressão arterial, particularmente em pacientes mais idosos ou com doenças cardiovasculares, resultando em eventos isquêmicos, como lesão renal aguda (LRA).
Objetivo: Avaliar se o uso de medicações anti-hipertensivas “sob demanda” para tratar elevações assintomáticas da pressão arterial em pacientes internados em hospitais do Sistema de Saúde dos Veteranos (VA) está associado a um risco aumentado de LRA e outros eventos adversos.
Métodos: Estudo de coorte retrospectivo conduzido por emulação de um ensaio clínico alvo, com escore de propensão para pareamento. Foram incluídos veteranos adultos hospitalizados por 3 ou mais dias em enfermarias não-intensivas do VA entre 1º de outubro de 2015 e 30 de setembro de 2020, sem cirurgia durante a internação, que já usavam ao menos um anti-hipertensivo regular nas primeiras 24 horas e apresentaram pelo menos uma pressão arterial sistólica >140 mmHg. Foram comparados pacientes que receberam medicações anti-hipertensivas sob demanda com aqueles que não receberam, analisando LRA, redução rápida da pressão arterial e um desfecho composto (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou óbito).
Resultados: Foram analisados 133.760 veteranos (média de idade de 71,2 anos; 96% homens). Entre eles, 21% receberam medicação sob demanda. O uso sob demanda foi associado a um risco 23% maior de LRA (HR=1,23; IC95% 1,18-1,29). O risco foi mais pronunciado com medicação intravenosa (HR=1,64) do que oral (HR=1,17). Além disso, houve aumento de eventos adversos, incluindo queda rápida da pressão arterial (aumento de 50% no risco em 3 horas) e maior taxa do desfecho composto (RR=1,69).
Conclusões: O uso de medicações anti-hipertensivas sob demanda em pacientes hospitalizados sem indicação clara de redução aguda da pressão arterial foi associado a aumento de LRA, quedas rápidas da pressão arterial e maior risco de infarto, AVC e morte. Esses achados sugerem necessidade de estudos prospectivos para avaliar o real balanço entre riscos e benefícios desta prática.
Implicações para a Prática: Os resultados levantam questionamentos sobre o uso rotineiro de medicações anti-hipertensivas sob demanda para tratar elevações pressóricas assintomáticas. Dado o potencial de dano, os clínicos devem avaliar cautelosamente a indicação dessa abordagem e considerar medidas não-farmacológicas ou observação antes de optar por intervenções farmacológicas.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem o grande tamanho amostral, representatividade nacional e ajuste rigoroso para minimizar confundimento. Limitações incluem a natureza retrospectiva e possibilidade de fatores não mensurados. Embora o estudo não possa estabelecer causalidade, os resultados são robustos e sustentados por análises de sensibilidade.
Pesquisas Futuras: Ensaios clínicos prospectivos são necessários para determinar se a eliminação ou moderação do uso de medicamentos sob demanda para hipertensão assintomática reduz eventos isquêmicos. Pesquisas adicionais podem explorar subgrupos, incluindo cirúrgicos e populações não-veteranas.
Estudo randomizado | Substituir soro fisiológico por solução cristaloide balanceada reduz incidência de função de enxerto atrasada em transplante renal
30 Jun, 2023 | 12:16hResumo: O estudo BEST-Fluids foi um ensaio clínico controlado randomizado, pragmático, multicêntrico e duplo-cego, realizado em 16 hospitais na Austrália e na Nova Zelândia, com o objetivo de comparar o uso de solução cristaloide balanceada (Plasma-Lyte 148) e soro fisiológico em transplante renal de doador falecido. O tamanho da amostra foi de 808 participantes, entre adultos e crianças de qualquer idade, com o desfecho primário definido como função de enxerto atrasada (FEA) ocorrendo dentro de 7 dias após o transplante.
Os resultados do estudo revelaram que o grupo da solução cristaloide balanceada teve menos FEA que o grupo do soro fisiológico, com 121 de 404 participantes (30%) e 160 de 403 participantes (40%), respectivamente. Este resultado fornece um risco relativo ajustado de 0,74 e uma diferença de risco ajustada de 10,1%.
O estudo sugere que a solução cristaloide balanceada reduz significativamente a incidência de FEA em comparação com o soro fisiológico. Como não foram levantadas preocupações significativas de segurança durante o estudo, os pesquisadores recomendam o uso da solução cristaloide balanceada como o fluido intravenoso padrão de atendimento em transplante renal de doador falecido. No entanto, o estudo não apontou diferenças significativas nas taxas de falha ou mortalidade do enxerto, o que demanda mais pesquisas.
Artigo: Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation (BEST-Fluids): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial – The Lancet (necessário cadastro gratuito)
Estudo randomizado | Antibióticos profiláticos não levam a melhora estatisticamente significativa na sobrevivência em hepatite alcoólica grave
22 Mai, 2023 | 12:36hResumo: Este ensaio clínico randomizado, multicêntrico e duplo-cego teve como objetivo determinar a eficácia da combinação de amoxicilina-clavulanato com prednisolona em comparação com a combinação de placebo com prednisolona na mortalidade em pacientes internados com hepatite alcoólica grave. O estudo envolveu 284 pacientes de 25 centros na França e na Bélgica com hepatite alcoólica grave comprovada por biópsia, que foram acompanhados por 180 dias.
O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas aos 60 dias, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade aos 90 e 180 dias, taxas de infecção, síndrome hepatorrenal e mudanças nos escores MELD (Model for End-stage Liver Disease) e Lille. Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade aos 60 dias entre os dois grupos, com 17,3% no grupo amoxicilina-clavulanato e 21,3% no grupo placebo. No entanto, as taxas de infecção aos 60 dias foram significativamente menores no grupo amoxicilina-clavulanato em comparação com o grupo placebo.
Vale ressaltar que o estudo pode ter sido subdimensionado, já que a diferença absoluta de risco de 4% não alcançou significância estatística. Em conclusão, a combinação de amoxicilina-clavulanato e prednisolona não mostrou melhora estatisticamente significativa na sobrevivência em 2 meses em pacientes internados com hepatite alcoólica grave em comparação com a prednisolona isoladamente. Esses achados não apoiam o uso de antibióticos profiláticos para melhorar a sobrevivência nesta população de pacientes, mas a possibilidade do estudo ter sido subdimensionado deve ser considerada.
Artigo: Effect of Prophylactic Antibiotics on Mortality in Severe Alcohol-Related Hepatitis: A Randomized Clinical Trial – JAMA (link para o resumo – $ para o texto completo)
Nível de evidência: médio
M-A | Hidratação IV agressiva pode aumentar o risco de mortalidade na pancreatite aguda grave
29 Mar, 2023 | 11:27hResumo: Esta revisão sistemática e metanálise investigou os desfechos da hidratação intravenosa agressiva versus não agressiva em pacientes com pancreatite aguda (PA) grave e não grave. O estudo incluiu 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 953 participantes.
Os resultados revelaram que a hidratação intravenosa agressiva aumentou significativamente o risco de mortalidade em casos de PA grave e o risco de complicações relacionadas a fluidos em casos de PA grave e não grave. No entanto, o estudo possui algumas limitações, pois apenas 1 estudo com 249 participantes foi considerado com baixo risco de viés em todos os domínios, enquanto os outros 8 estudos apresentaram risco de viés não baixo, levantando preocupações sobre a confiabilidade dos resultados.
Apesar dessas preocupações, os resultados sugerem que protocolos de reanimação com fluidos intravenosos mais conservadores para PA podem ser preferíveis. Mais pesquisas com desenhos de estudo mais rigorosos são necessárias para fornecer evidências robustas sobre a eficácia das diferentes estratégias de hidratação intravenosa no tratamento da pancreatite aguda.
Artigo: Comparison of clinical outcomes between aggressive and non-aggressive intravenous hydration for acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis – Critical Care (link para o Google Tradutor)
Estudo mostra aumento das complicações hemorrágicas em pacientes com doença renal avançada submetidos à ablação de FA
24 Mar, 2023 | 10:32hResumo: O estudo analisou 347 procedimentos em 307 pacientes com doença renal terminal (DRT) submetidos à ablação de fibrilação atrial (FA) por cateter em 12 centros de referência no Japão.
Apesar da grande maioria dos pacientes apresentarem valores subterapêuticos de razão normatizada internacional (RNI) durante o período periprocedimento, 35 pacientes (10%) apresentaram complicações graves, sendo a maioria eventos hemorrágicos maiores (19 pacientes; 5,4%), incluindo 11 casos de tamponamento cardíaco (3,2%). Houve também duas mortes periprocedimento (0,6%), ambas relacionadas a eventos hemorrágicos. Um valor de RNI pré-procedimento de 2,0 ou superior foi identificado como o único preditor independente de sangramento maior.
As diretrizes atuais de anticoagulação periprocedimento afirmam que pacientes submetidos à ablação de FA devem estar sob anticoagulação terapêutica durante todo o período periprocedimento. Os resultados deste estudo sugerem que essas diretrizes podem não ser apropriadas para pacientes com DRT submetidos ao procedimento, e o papel da anticoagulação periprocedimento nesta população deve ser investigado mais a fundo.
Artigo: Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing atrial fibrillation ablation: results from the multicentre end-stage kidney disease–atrial fibrillation ablation registry – EP Europace (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
Peri-procedural anticoagulation in patients with end-stage kidney disease undergoing #afib ablation 👉 despite undertreatment with warfarin, the rate of haemorrhagic complications is high! https://t.co/3W8gEtZYdy#kidney #afib #anticoagulation #ablation #cardiotwitter #europace pic.twitter.com/vI27UeIpRf
— European Society of Cardiology Journals (@ESC_Journals) March 16, 2023
ECR | Hidrocortisona reduz a mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade grave
22 Mar, 2023 | 11:44hResumo: Mudança na prática médica! Em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, envolvendo 800 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave admitidos em UTI, o tratamento com hidrocortisona 200 mg/dia mostrou reduzir o risco de morte no 28º dia em comparação com o grupo placebo. O grupo que recebeu hidrocortisona teve uma taxa de mortalidade de 6,2%, enquanto o grupo placebo teve uma taxa de 11,9%.
A hidrocortisona também levou a menos intubações endotraqueais entre pacientes que não estavam em ventilação mecânica no início do estudo e reduziu a necessidade de terapia com vasopressores em pacientes que não a recebiam no início. Não houve diferença significativa nas infecções adquiridas no hospital ou sangramento gastrintestinal entre os dois grupos, mas os pacientes do grupo hidrocortisona necessitaram de doses diárias mais altas de insulina durante a primeira semana de tratamento.
Artigo: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)
Comentário: Steroid drug reduces death rate in severe pneumonia, study shows – STAT (link para o Google Tradutor)
Conteúdo relacionado: Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia – CHEST
ECR | Alimentação com baixas calorias e proteínas melhora o tempo de recuperação em adultos com choque e em ventilação mecânica
22 Mar, 2023 | 11:42hResumo: O estudo NUTRIREA-3 teve como objetivo determinar a ingestão ideal de calorias e proteínas durante a fase aguda de doenças críticas graves. O estudo foi um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, aberto e em grupos paralelos, realizado em 61 UTI francesas, envolvendo 3.044 adultos recebendo ventilação mecânica invasiva e suporte vasopressor para choque.
Durante os primeiros 7 dias na UTI, os participantes foram randomizados para receber nutrição precoce com metas baixas versus padrão de calorias e proteínas. Os desfechos primários foram o tempo até a alta da UTI e a mortalidade por todas as causas no dia 90, enquanto os desfechos secundários importantes incluíram infecções secundárias, eventos gastrintestinais e disfunção hepática.
O estudo constatou que a restrição precoce de calorias e proteínas não diminuiu a mortalidade. No entanto, foi associada a recuperação mais rápida e menos complicações em comparação com as metas padrão de calorias e proteínas. O grupo com baixas calorias e proteínas teve um tempo médio menor para a alta da UTI e menores proporções de pacientes com vômitos, diarreia, isquemia intestinal e disfunção hepática. As proporções de pacientes com infecções secundárias não diferiram significativamente entre os dois grupos.
Em conclusão, o estudo NUTRIREA-3 fornece evidências de que os pacientes podem se beneficiar da restrição de calorias e proteínas durante a fase aguda de doenças críticas, pois acelera a recuperação e possivelmente reduz o risco de complicações.
Artigo: Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group trial (NUTRIREA-3) – The Lancet Respiratory Medicine (necessário cadastro gratuito) (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
NEW Research—Early calorie & protein restriction did not decrease mortality but was associated w/ faster recovery & fewer complications than standard intake targets
NUTRIREA-3 from Prof Jean Reignier & co https://t.co/VCS72qxLPD
Being presented @ISICEM today! #ISICEM23 pic.twitter.com/TpoJnwHP8P
— The Lancet Respiratory Medicine (@LancetRespirMed) March 21, 2023
ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma
22 Mar, 2023 | 11:40hResumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).
O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.
Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.
Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
Ver também: Visual Abstract
