Medicina de Emergências
Manejo e Recomendações para Crises Hiperglicêmicas em Adultos com Diabetes
15 Dez, 2024 | 10:16hIntrodução: As crises hiperglicêmicas – incluindo a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) – são complicações agudas graves do diabetes tipo 1 e tipo 2, associadas a risco aumentado de morbidade e mortalidade. Nos últimos anos, observou-se um aumento global nas taxas de CAD e EHH, impulsionado por fatores como má adesão terapêutica, infecções, condições socioeconômicas adversas, uso de certos medicamentos (como inibidores de SGLT2) e fatores psicossociais. Este consenso, fruto da colaboração entre ADA, EASD, JBDS, AACE e DTS, atualiza as recomendações sobre epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prevenção da CAD e do EHH em adultos, fornecendo orientações para melhorar o cuidado clínico e os desfechos dos pacientes.
Recomendações Principais:
- Diagnóstico e Classificação:
- CAD: Diagnóstico baseado em hiperglicemia (>11,1 mmol/l ou 200 mg/dl, ou histórico prévio de diabetes), cetonemia elevada (β-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/l) e acidose metabólica (pH <7,3 ou bicarbonato <18 mmol/l).
- EHH: Definido por hiperglicemia grave (frequentemente >33,3 mmol/l ou 600 mg/dl), hiperosmolalidade (>320 mOsm/kg), desidratação significativa e ausência de cetose importante.
- CAD pode ser classificada em leve, moderada ou grave conforme alterações ácido-base e estado mental.
- Atenção a casos de CAD euglicêmica, especialmente em pacientes em uso de inibidores de SGLT2.
- Terapia com Fluidos e Eletrólitos:
- Iniciar reposição com solução cristalóide isotônica para restabelecer o volume intravascular, corrigir a perfusão tecidual e reduzir a hiperglicemia.
- Após estabilização, ajustar fluidos considerando estado hemodinâmico, sódio sérico e glicemia.
- Incluir dextrose quando a glicose plasmática cair abaixo de ~13,9 mmol/l (250 mg/dl) para permitir continuidade da insulina e correção completa da acidose cetônica.
- Monitorar e corrigir potássio para prevenir hipocalemia potencialmente fatal.
- Terapia com Insulina:
- Iniciar insulina intravenosa de ação rápida (taxa fixa ou protocolos ajustáveis) tão logo seja viável, após assegurar níveis adequados de potássio.
- No CAD leve a moderada, o uso de insulina subcutânea de ação rápida em ambiente adequado é uma opção.
- Manter insulina até a resolução da CAD (pH ≥7,3, bicarbonato ≥18 mmol/l, β-hidroxibutirato <0,6 mmol/l) ou do EHH (osmolaridade <300 mOsm/kg, melhora do estado mental).
- Transição cuidadosa da insulina intravenosa para subcutânea, garantindo sobreposição de 1-2 horas para evitar recorrência da hiperglicemia.
- Outros Aspectos Terapêuticos:
- Bicarbonato: Evitar uso rotineiro; considerar apenas se pH <7,0.
- Fosfato: Corrigir apenas se valores muito baixos (<1,0 mmol/l) e associado a fraqueza muscular significativa.
- Avaliar e tratar causas precipitantes (infecções, omissão de insulina, medicamentos, estresse fisiológico).
- Considerar aspectos psicossociais, depressão, distúrbios alimentares e determinantes sociais da saúde, que aumentam o risco de crises recorrentes.
Conclusão: A aplicação sistemática das recomendações, incluindo diagnóstico precoce, manejo intensivo de fluidos, insulina e eletrólitos, correção das causas precipitantes e atenção às condições socioeconômicas e psicológicas, é fundamental para melhorar o prognóstico. Ao padronizar o cuidado, espera-se redução da morbidade, mortalidade e dos custos relacionados às crises hiperglicêmicas, além de melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Estudo de coorte retrospectivo: Uso de medicamentos para pressão arterial sob demanda e risco aumentado de lesão renal aguda e outros desfechos adversos em pacientes internados em hospitais do VA
8 Dez, 2024 | 18:36hContexto: Pressões arteriais elevadas e assintomáticas são frequentes no ambiente hospitalar e muitas vezes tratadas com medicamentos para pressão arterial sob demanda (tanto de uso recorrente quanto em dose única). Há preocupação de que essa prática possa levar a reduções rápidas e potencialmente perigosas da pressão arterial, particularmente em pacientes mais idosos ou com doenças cardiovasculares, resultando em eventos isquêmicos, como lesão renal aguda (LRA).
Objetivo: Avaliar se o uso de medicações anti-hipertensivas “sob demanda” para tratar elevações assintomáticas da pressão arterial em pacientes internados em hospitais do Sistema de Saúde dos Veteranos (VA) está associado a um risco aumentado de LRA e outros eventos adversos.
Métodos: Estudo de coorte retrospectivo conduzido por emulação de um ensaio clínico alvo, com escore de propensão para pareamento. Foram incluídos veteranos adultos hospitalizados por 3 ou mais dias em enfermarias não-intensivas do VA entre 1º de outubro de 2015 e 30 de setembro de 2020, sem cirurgia durante a internação, que já usavam ao menos um anti-hipertensivo regular nas primeiras 24 horas e apresentaram pelo menos uma pressão arterial sistólica >140 mmHg. Foram comparados pacientes que receberam medicações anti-hipertensivas sob demanda com aqueles que não receberam, analisando LRA, redução rápida da pressão arterial e um desfecho composto (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou óbito).
Resultados: Foram analisados 133.760 veteranos (média de idade de 71,2 anos; 96% homens). Entre eles, 21% receberam medicação sob demanda. O uso sob demanda foi associado a um risco 23% maior de LRA (HR=1,23; IC95% 1,18-1,29). O risco foi mais pronunciado com medicação intravenosa (HR=1,64) do que oral (HR=1,17). Além disso, houve aumento de eventos adversos, incluindo queda rápida da pressão arterial (aumento de 50% no risco em 3 horas) e maior taxa do desfecho composto (RR=1,69).
Conclusões: O uso de medicações anti-hipertensivas sob demanda em pacientes hospitalizados sem indicação clara de redução aguda da pressão arterial foi associado a aumento de LRA, quedas rápidas da pressão arterial e maior risco de infarto, AVC e morte. Esses achados sugerem necessidade de estudos prospectivos para avaliar o real balanço entre riscos e benefícios desta prática.
Implicações para a Prática: Os resultados levantam questionamentos sobre o uso rotineiro de medicações anti-hipertensivas sob demanda para tratar elevações pressóricas assintomáticas. Dado o potencial de dano, os clínicos devem avaliar cautelosamente a indicação dessa abordagem e considerar medidas não-farmacológicas ou observação antes de optar por intervenções farmacológicas.
Forças e Limitações do Estudo: Pontos fortes incluem o grande tamanho amostral, representatividade nacional e ajuste rigoroso para minimizar confundimento. Limitações incluem a natureza retrospectiva e possibilidade de fatores não mensurados. Embora o estudo não possa estabelecer causalidade, os resultados são robustos e sustentados por análises de sensibilidade.
Pesquisas Futuras: Ensaios clínicos prospectivos são necessários para determinar se a eliminação ou moderação do uso de medicamentos sob demanda para hipertensão assintomática reduz eventos isquêmicos. Pesquisas adicionais podem explorar subgrupos, incluindo cirúrgicos e populações não-veteranas.
RCT | Eficácia comparável de cefotaxima, ceftriaxona e ciprofloxacina no tratamento de peritonite bacteriana espontânea
3 Abr, 2023 | 12:18hResumo: Este ensaio clínico randomizado, controlado, aberto e prospectivo multicêntrico comparou a eficácia de cefotaxima, ceftriaxona e ciprofloxacina como tratamentos iniciais para peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes com cirrose e ascite. O estudo incluiu 261 pacientes com idades entre 16 e 75 anos com cirrose hepática, ascite e contagem de células polimorfonucleares > 250/mm3. Os pesquisadores realizaram paracentese de acompanhamento em 48 horas para avaliar os antibióticos prescritos e avaliaram as taxas de resolução em 120 e 168 horas de tratamento.
O desfecho primário (taxas de resolução em 120 horas) não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos: 67,8% para cefotaxima, 77% para ceftriaxona e 73,6% para ciprofloxacina. As taxas de mortalidade em 1 mês também foram semelhantes. O estudo concluiu que esses antibióticos são igualmente eficazes como tratamentos iniciais para PBE, particularmente para infecções adquiridas na comunidade, quando administrados com base na terapia guiada por resposta.
Artigo: Response-Guided Therapy With Cefotaxime, Ceftriaxone, or Ciprofloxacin for Spontaneous Bacterial Peritonitis: A Randomized Trial: A Validation Study of 2021 AASLD Practice Guidance for SBP – American Journal of Gastroenterology (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
M-A | Hidratação IV agressiva pode aumentar o risco de mortalidade na pancreatite aguda grave
29 Mar, 2023 | 11:27hResumo: Esta revisão sistemática e metanálise investigou os desfechos da hidratação intravenosa agressiva versus não agressiva em pacientes com pancreatite aguda (PA) grave e não grave. O estudo incluiu 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 953 participantes.
Os resultados revelaram que a hidratação intravenosa agressiva aumentou significativamente o risco de mortalidade em casos de PA grave e o risco de complicações relacionadas a fluidos em casos de PA grave e não grave. No entanto, o estudo possui algumas limitações, pois apenas 1 estudo com 249 participantes foi considerado com baixo risco de viés em todos os domínios, enquanto os outros 8 estudos apresentaram risco de viés não baixo, levantando preocupações sobre a confiabilidade dos resultados.
Apesar dessas preocupações, os resultados sugerem que protocolos de reanimação com fluidos intravenosos mais conservadores para PA podem ser preferíveis. Mais pesquisas com desenhos de estudo mais rigorosos são necessárias para fornecer evidências robustas sobre a eficácia das diferentes estratégias de hidratação intravenosa no tratamento da pancreatite aguda.
Artigo: Comparison of clinical outcomes between aggressive and non-aggressive intravenous hydration for acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis – Critical Care (link para o Google Tradutor)
M-A | Examinando durações mais curtas de tratamento com antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
27 Mar, 2023 | 11:44hResumo: A revisão sistemática e metanálise de efeito de duração incluíram 9 ensaios clínicos randomizados com um total de 2.399 pacientes, analisando durações de tratamento com antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em adultos. O desfecho primário foi a melhoria clínica no dia 15, com desfechos secundários incluindo mortalidade por todas as causas, eventos adversos graves e melhoria clínica no dia 30.
O estudo observou que as durações de tratamento mais curtas (3 a 9 dias) provavelmente são não inferiores ao tratamento padrão de 10 dias, e não foi observada diferença significativa na mortalidade por todas as causas ou eventos adversos graves. O estudo sugere que uma duração de tratamento de 3 a 5 dias provavelmente oferece o equilíbrio ideal entre eficácia e problemas relacionados ao tratamento se os pacientes estiverem clinicamente estáveis. No entanto, os resultados são limitados pelo pequeno número de estudos incluídos, pelo risco moderado a alto de viés e pela variação na gravidade da PAC entre os pacientes nos estudos. Portanto, são necessárias mais pesquisas focadas na faixa de duração mais curta de antibióticos na PAC.
Artigo: Optimal duration of antibiotic treatment for community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and duration-effect meta-analysis – BMJ Open (link para o Google Tradutor)
Conteúdos relacionados:
ECR | Hidrocortisona reduz a mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade grave
22 Mar, 2023 | 11:44hResumo: Mudança na prática médica! Em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, envolvendo 800 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave admitidos em UTI, o tratamento com hidrocortisona 200 mg/dia mostrou reduzir o risco de morte no 28º dia em comparação com o grupo placebo. O grupo que recebeu hidrocortisona teve uma taxa de mortalidade de 6,2%, enquanto o grupo placebo teve uma taxa de 11,9%.
A hidrocortisona também levou a menos intubações endotraqueais entre pacientes que não estavam em ventilação mecânica no início do estudo e reduziu a necessidade de terapia com vasopressores em pacientes que não a recebiam no início. Não houve diferença significativa nas infecções adquiridas no hospital ou sangramento gastrintestinal entre os dois grupos, mas os pacientes do grupo hidrocortisona necessitaram de doses diárias mais altas de insulina durante a primeira semana de tratamento.
Artigo: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia – New England Journal of Medicine (link para o resumo – $ para o texto completo)
Comentário: Steroid drug reduces death rate in severe pneumonia, study shows – STAT (link para o Google Tradutor)
Conteúdo relacionado: Effect of Corticosteroids on Mortality and Clinical Cure in Community-Acquired Pneumonia – CHEST
ECR | CCP4F não reduz o consumo de hemocomponentes e aumenta eventos tromboembólicos em pacientes com trauma
22 Mar, 2023 | 11:40hResumo: O ensaio clínico randomizado PROCOAG teve como objetivo investigar a eficácia e a segurança do concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (CCP4F) em pacientes com trauma e risco de transfusão maciça. Realizado em 12 centros de trauma franceses, esse estudo de superioridade randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolveu 324 pacientes. Todos foram tratados de acordo com as diretrizes europeias de hemorragia traumática e receberam transfusão precoce baseada em proporção (relação de concentrado de hemácias:plasma fresco congelado de 1:1 a 2:1). O desfecho primário foi o consumo de hemocomponentes em 24 horas (eficácia), enquanto eventos tromboembólicos arteriais ou venosos foram avaliados como desfecho secundário (segurança).
O estudo não revelou diferença significativa no consumo de hemocomponentes em 24 horas entre os grupos CCP4F e placebo, com consumo médio de 12 unidades e 11 unidades, respectivamente. No entanto, o estudo identificou um risco estatisticamente significativo maior de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F, com 35% dos pacientes apresentando pelo menos um evento, em comparação com 24% no grupo placebo.
Em conclusão, o estudo não encontrou efeito benéfico ao incorporar CCP4F em uma estratégia de transfusão baseada em proporção para pacientes com trauma grave e risco de transfusão maciça. Além disso, a maior taxa de eventos tromboembólicos no grupo CCP4F indicou um possível dano. Os resultados não apoiam o uso rotineiro de CCP4F em pacientes com trauma grave.
Artigo: Efficacy and Safety of Early Administration of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate in Patients With Trauma at Risk of Massive Transfusion: The PROCOAG Randomized Clinical Trial – JAMA (gratuito por tempo limitado) (link para o Google Tradutor)
Ver também: Visual Abstract
Estudo de coorte | Pacientes com COVID-19 em ambulatório têm baixo risco para TEV, mas idade, sexo masculino e obesidade são fatores de risco
17 Mar, 2023 | 10:44hResumo: Este estudo de coorte visou avaliar o risco de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com COVID-19 em ambulatório e identificar preditores independentes de TEV.
O estudo usou dados de dois sistemas integrados de prestação de cuidados de saúde na Califórnia e incluiu 398.530 adultos não hospitalizados com diagnóstico de COVID-19 entre 1º de janeiro de 2020 e 31 de janeiro de 2021, com acompanhamento até 28 de fevereiro de 2021.
Os resultados mostraram que o risco geral de TEV entre pacientes com COVID-19 em ambulatório é baixo, mas é maior nos primeiros 30 dias após o diagnóstico. Fatores associados a um risco maior de TEV em pacientes com COVID-19 em ambulatório incluíram:
- Idade de 55 anos ou mais.
- Sexo masculino.
- História de TEV ou trombofilia.
- Índice de massa corporal maior ou igual a 30.
Os resultados do estudo podem informar estudos futuros para explorar estratégias preventivas direcionadas ao TEV e vigilância de curto prazo mais intensa para pacientes com COVID-19 que apresentam maior risco de desenvolver TEV.
Artigo: Assessment of the Risk of Venous Thromboembolism in Nonhospitalized Patients With COVID-19 – JAMA Network Open (link para o Google Tradutor)
Comentário: Venous blood clots rare among COVID-19 outpatients, study finds – CIDRAP (link para o Google Tradutor)
Comentário no Twitter
The rate of VTE was low in outpatients with #COVID19 in the first 30 days, and even lower >30 days. Factors associated with a higher risk of VTE in included age ≥55, male, prior VTE/thrombophilia, and BMI ≥30. https://t.co/3hwfDW88k4
— JAMA Network Open (@JAMANetworkOpen) March 13, 2023
RCT | Exclusão pré-hospitalar de SCA-SSST por paramédicos de ambulância com troponina no ponto de atendimento é viável e economiza custos
16 Mar, 2023 | 11:27hResumo: Usando uma medida de troponina de ponto de atendimento (POC – point of care), este estudo randomizado na Holanda avaliou a segurança e os custos de saúde de uma estratégia de descarte pré-hospitalar para pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA-SSST).
O estudo incluiu apenas pacientes considerados de baixo risco, com uma pontuação HEAR (História, ECG, Idade/Age, Fatores de risco/Risk factors) ≤ 3. Um total de 863 participantes de baixo risco foram randomizados para transferência direta para o pronto-socorro ou uma estratégia de descarte pré-hospitalar com medida de troponina POC.
O estudo observou que o descarte pré-hospitalar de SCA-SSST em pacientes de baixo risco usando uma única medida de troponina POC é viável, reduz significativamente os custos de saúde e está associado a uma baixa incidência de eventos cardíacos adversos graves.
A pontuação HEAR, combinada com uma medida de troponina POC por paramédicos de ambulância, identificou neste estudo pacientes de baixo risco para os quais a avaliação no pronto-socorro é desnecessária. A implementação desta estratégia de descarte pré-hospitalar em pacientes de baixo risco pode reduzir significativamente os custos de saúde por meio do uso mais eficiente dos serviços de ambulância e menos visitas ao pronto-socorro. No entanto, vale ressaltar que são necessários mais estudos em outras localidades antes que o uso generalizado dessa estratégia possa ser implementado.
Artigo: Rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome by a single, pre-hospital troponin measurement: a randomized trial – European Heart Journal (link para o Google Tradutor)
Editorial: To be or not to be admitted to the emergency department for chest pain? A costly dilemma – European Heart Journal (link para o Google Tradutor)
Comentários:
JC: Can we rule out ACS by a single prehospital troponin measurement? – St. Emyln’s (link para o Google Tradutor)
Rule-Out of NSTE-ACS by a Prehospital Troponin Measurement – American College of Cardiology (link para o Google Tradutor)
Conteúdo relacionado: Prehospital risk assessment in patients suspected of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis – BMJ Open
Taxas de mortalidade e manifestações clínicas do hipotireoidismo grave na UTI: um estudo de coorte multicêntrico francês
14 Mar, 2023 | 12:57hResumo: Este artigo apresenta os resultados de um estudo de coorte retrospectivo multicêntrico conduzido ao longo de 18 anos em 32 UTI francesas para investigar o hipotireoidismo grave (HG) que necessita de admissão na UTI.
O estudo incluiu 82 pacientes com HG, com tireoidite e tireoidectomia sendo as principais causas, e a descontinuação de levotiroxina, sepse e hipotireoidismo relacionado à amiodarona sendo os gatilhos mais frequentes.
Os pacientes com HG apresentaram diversos sintomas clínicos, incluindo hipotermia, instabilidade hemodinâmica e coma, com taxas de mortalidade na UTI e em 6 meses de 26% e 39%, respectivamente. O estudo também revelou que pacientes com instabilidade hemodinâmica e respiratória na admissão à UTI tiveram maior probabilidade de morte.
A reposição de levotiroxina foi fornecida a todos os pacientes, mas a via de administração e a dose variaram. Os autores recomendam diagnóstico precoce, administração rápida de levotiroxina e monitoramento próximo dos parâmetros cardíacos e hemodinâmicos para pacientes com HG admitidos na UTI.
Artigo: Critically ill severe hypothyroidism: a retrospective multicenter cohort study – Annals of Intensive Care (link para o Google Tradutor)